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Des cas d’abus hors de l’ordinaire

par Alain Castonguay | 01 décembre 2014 09h00

Mario Clusiau, vice-président régional au développement des affaires pour Assurance groupes et entreprises chez Desjardins Assurances, a vérifié le mythe voulant que les participants d’un régime se dépêchent de dépenser leur budget de soins en fin d’année si la limite n’a pas été atteinte. Or, la période la plus occupée en demandes de remboursement de frais court de février à mai, ce qui dément le mythe ci-dessus mentionné. Le mois de décembre est même le mois le moins occupé de l’année. Il a mené la même vérification en séparant les types de soins, et le constat est similaire.M. Clusiau énumère quelques anecdotes où les réclamations sentaient la fraude. Il cite le cas d’une travailleuse qui, en dehors des heures de travail, pratique aussi son métier de massothérapeute, notamment auprès de ses propres collègues. Dans ce cas-ci, malheureusement, encore une fois, le programme ne prévoit pas de maximum pour les frais reliés aux soins paramédicaux. Après 12 mois, le groupe avait réclamé pour 50 000 $ de traitements pour cette seule « spécialiste », alors qu’elle pratique chez elle, dans sa résidence. Chez l’assureur précédent, la spécialiste demandait 90 $ l’heure. « Une fois le programme rendu chez nous, son tarif avait atteint 120 $. » L’assureur remboursait 100 % des frais, et sans limite, comme prévu au contrat.

M. Clusiau soupçonne qu’il y a eu partage des honoraires entre les collègues et leur massothérapeute, mais l’assureur n’a rien pu faire, incapable de prouver la fraude. La spécialiste est membre d’une association reconnue. L’enquête a au moins permis de réduire le montant des frais facturés. « N’oubliez pas d’exiger les notes cliniques, et si le spécialiste ne les fournit pas, ça ne regarde pas bien. » Dans ce même groupe, un couple a réclamé à lui seul 25 000 $ de remboursements par année. Tout le groupe réclame 800 000 $ de frais de massothérapie par année.

Pour d’autres cas, l’enquête menée a produit de bonnes économies. Le premier concerne 15 000 $ de frais de physiothérapie en 2010, pour un contrat sans maximum, évidemment. Après échange de lettres avec le participant et le praticien, l’assureur a économisé 10 000 $ en découvrant qu’il s’agissait là de soins rendus par un entraineur personnel. Ce phénomène survient souvent lorsque le spécialiste est associé à un centre de conditionnement. « Si l’assuré se fait offrir un reçu, il ne dira pas non. Je ne crois pas que ça soit ce que vous voulez payer en assurance groupe. » Des employeurs paieront plutôt les frais d’abonnement à un centre. Quand c’est offert à tous les employés, ce n’est pas considéré comme un avantage imposable, rappelle-t-il.

Le plus beau cas d’abus qu’il évoque est celui d’un couple avec enfant, qui, au cours de l’année 2007, a fait le tour des spécialistes dont les traitements étaient remboursables par leur régime collectif. L’adhérent, le conjoint et l’enfant ont ainsi utilisé les services de l’ostéopathe (80 $), du chiropraticien (40 $), de l’acupuncteur (50 $) et du massothérapeute (75 $) à des périodes diverses. Chaque fois que le montant maximal remboursable était atteint pour l’un ou l’autre des soins paramédicaux et pour l’une ou l’autre des personnes de la famille, on passait au suivant. Les deux premiers spécialistes ont reçu la visite des membres de la famille durant les cinq premiers mois de 2007. Après une pause de la fin mai à la fin juillet, le scénario s’est répété jusqu’en octobre pour les deux autres, encore une fois, tant que le montant maximal par personne n’avait pas été dépensé. Les systèmes de détection sont désormais plus efficaces pour envoyer les alertes requises lors de situations évidentes d’abus.

M. Clusiau parle aussi d’une clinique multidisciplinaire qui offre toutes les fournitures médicales : orthèses, corsets, souliers orthopédiques, etc. Dans sa publicité, on annonce: « Nos services sont couverts par la plupart des assurances. Vous n’avez pas à effectuer de paiement, nous facturons le service directement à votre assureur. » Ce genre d’établissement où l’on offre toutes les spécialités met une pression énorme sur l’employeur et, indirectement, sur son assureur.

L’autre méthode pour « débarquer » dans une entreprise et « profiter » de son assurance collective est la technique du bilan de santé. Le fournisseur affirme que le médecin présent est payé par la RAMQ et que ça ne coute rien à l’entreprise pour établir des bilans de santé. On fait les examens sur le lieu de travail, et bon nombre des assurés se font prescrire un prélèvement sanguin complet, à 500 $ pièce, et c’est l’assureur qui paie. L’entreprise se finance ainsi avec les frais de laboratoire. « Si l’employeur est d’accord, il n’y a pas de problème, indique M. Clusiau, mais ça entre dans son expérience de groupe. Le bilan de santé doit d’abord servir à établir un diagnostic individualisé sur l’état de santé de chaque employé qui le désire. Dans ce cas-ci, pour 152 employés, la facture a été de 16 000 $. »

Les naturothérapeutes ont déjà prétendu avoir un ordre professionnel, et ils ont été réprimandés. L’émission La Facture a déjà parlé de ce type qui était allé voir un naturothérapeute sur la recommandation d’un ami. « Le client avait mal au dos et, en arrivant là, il a constaté que le commerce se présentait comme un centre de l’hygiène, alors que ça avait plutôt l’air d’un garage. On lui a dit de se coucher sur le ventre et on lui a appliqué sur le dos une sableuse à plancher. »

En décembre 2008, le journal Le Soleil avait aussi rapporté le cas des massages érotiques, dont les exploitants peuvent remettre des reçus sans problème pour que le client se fasse rembourser le « traitement » par son assureur. L’un des participants dans un groupe où il n’y avait aucune limite pour les soins paramédicaux y allait deux à trois fois par semaine. Il a même contesté le refus de l’assureur de lui rembourser ces dépenses.

M. Clusiau a envoyé un enquêteur à la « clinique ». Il fallait payer en argent, évidemment. Le client pouvait voir la « praticienne » dans le site Web. Une fois sur place, celle-ci lui faisait la liste des « soins » qu’elle était en mesure de prodiguer. Juste à Montréal, il y a environ 260 salons de massage érotique. « Ils sont tous membres d’une association et ils produisent tous des reçus sur demande », dit-il.

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