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Assurance médicaments dans les régimes collectifs : une gestion complexe

par Alain Castonguay | 02 décembre 2014 12h00

Couts des médicaments qui grimpent toujours, utilisation accrue des génériques et manque de collaboration entre intervenants publics et privés rendent complexe la gestion des régimes d’assurance médicaments. Deux assureurs ont témoigné de leur expérience lors du 16e colloque de Solareh. Jean-Michel Lavoie, directeur de produit, garanties de remboursement des frais de médicaments à la Financière Sun Life, a rappelé que les dépenses privées en soins de santé ont atteint les 22 milliards de dollars (G$) en 2012, citant l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP).

De ce montant, 10,3 G$ sont dédiés aux médicaments. Si on exclut les soins dentaires, moins répandus dans les régimes, les médicaments représentent de 60 % à 70 % du cout de la couverture en soins privés. Les remboursements de médicaments aux adhérents des régimes collectifs représentent 2 G$ pour la Sun Life.

Montant moyen admissible stable depuis 3 ans

Le montant moyen admissible des remboursements en médicaments a été stable au Canada depuis 3 ans. Il était de 980 $ en 2013. Mais cette moyenne nationale est contredite par plusieurs disparités provinciales. Le remboursement moyen admissible a baissé de 1 114 $, en 2011, à 1 074 $, en 2013, en Ontario. Durant la même période, des baisses similaires ont été observées dans les provinces de l’Ouest (de 858 $à 845 $) et dans les Maritimes (de 1 143 $ à 1 074 $).

Au Québec, il y a plutôt eu une forte hausse du remboursement moyen admissible, de 733 $, en 2011, à 812 $, l’année suivante, puis à 940 $, en 2013.

Les habitudes de consommation de médicaments au Québec diffèrent aussi de celles du reste du Canada. Les Québécois consomment, par exemple, une plus faible proportion de médicaments génériques. Le renouvèlement aux 30 jours des prescriptions ajoute aussi des frais, au Québec. De plus, quelque 25 % des assurés du privé au Québec n’utilisent pas une carte de remboursement direct. Ils se font ainsi rembourser leurs dépenses de médicaments de manière différée.

Autre facteur complexifiant la gestion des régimes d’assurance médicaments : les pénuries sont de plus en plus fréquentes, surtout chez les fabricants de génériques. Il y a eu une centaine de cas semblables en 2013, ce qui n’est pas sans conséquence pour le patient et son assureur. Le Canada ne représente que 2 % du marché mondial des médicaments et, en situation de pénurie, les fabricants vont desservir leurs meilleurs et leurs plus gros clients en priorité, explique-t-il.

Les fabricants de médicaments ont eux aussi leurs problèmes, poursuit M. Lavoie. Une vingtaine de nouveaux médicaments sont approuvés chaque année, et la moitié d’entre eux est du type grand public, soit une pilule consommée par voie orale. D’ici 2017, selon l’ACCAP, les médicaments spécialisés représenteront de 25 à 30 % des dépenses en médicaments.

L’arrivée des produits biologiques ultérieurs (PBU) devrait faire baisser le prix des traitements, mais Jean-Michel Lavoie rappelle que le PBU sera biosimilaire, mais pas équivalent ou interchangeable. Le Remicade (infliximab) est utilisé pour combattre la polyarthrite rhumatoïde, et ses propriétés sont aussi utiles pour combattre les symptômes liés à la maladie de Crohn et à divers autres problèmes gastro-intestinaux.

Santé Canada a approuvé deux PBU pour ce médicament en janvier 2014, et pour certaines applications, mais ils ne sont toujours pas disponibles en pharmacie. Les fabricants de PBU annoncent que le prix sera entre 70 % et 85 % de celui du médicament d’origine. En comparaison, le médicament générique du médicament conventionnel peut atteindre 18 % du prix initial.

Ailleurs au Canada, la Financière Sun Life annoncera sous peu une entente avec un réseau de pharmacies privilégiées, implanté partout dans les zones rurales et dans les villes. Au Québec, le programme se limitera à la gestion de cas centrée sur les besoins du participant et au soutien à l’assistance financière pour les participants.

Les employeurs, qui voient la facture des régimes augmenter chaque année, veulent que les assureurs leur proposent des solutions pour mieux gérer les couts. L’assureur a ainsi créé, pour de grands clients nationaux, des paliers de couverture variable pour les médicaments faisant partie du régime d’assurance médicaments à efficacité éprouvée (RAMEE) depuis le début de 2013. Cette formule contribue au changement des comportements, dit-il. Sun Life publiera des résultats sous peu pour montrer les économies reliées à cette approche. L’assureur espère offrir bientôt une application qui permettra aux adhérents de vérifier si le médicament proposé est couvert par leur régime.

Les grands demandeurs

Jacques Parent, vice-président principal, Assurance collective de l’Industrielle Alliance, Assurance et services financiers, a parlé des efforts de l’industrie concernant la hausse des grands demandeurs. Il a révélé qu’au sein de sa compagnie, un bloc de 12,4 % de ces ayants droit représente près des deux tiers des remboursements en médicaments.

Les plus récentes données d’Express Scripts Canada, datant de 2012, montrent que, pour l’ensemble du Québec, les médicaments de spécialité représentaient déjà 22 % de la facture globale, avec un cout moyen par ordonnance de 1 240 $, la hausse annuelle moyenne au pays étant de 13,3 %. En comparaison, le cout moyen d’une ordonnance pour un médicament traditionnel est de 46 $, avec une augmentation annuelle de 2,3 % au Québec.

M. Parent a présenté des moyens visant à limiter la hausse du prix des médicaments. Certaines solutions sont cependant plus difficiles à appliquer au Québec, à cause du régime public en assurance médicaments. C’est le cas notamment pour la gestion active et la pharmacie postale, un programme qui fonctionne seulement hors Québec.

Des économies qui pourraient atteindre 4 %

Express Scripts Canada gère ce réseau de pharmaciens qui livrent par la poste à meilleur cout. Mais le tiers administrateur développe une solution qui sera applicable aussi au Québec et, si ça fonctionne, les économies de cout de médicaments pourraient dépasser les 4 %, promet-on.

De plus, l’Industrielle Alliance a créé un programme de médicaments à dose d’entretien dynamique, dans lequel, lorsqu’un nouveau médicament est essayé, la première prescription est limitée à 10 jours. Le médecin pourra ajuster le dosage par la suite, ce qui limite le gaspillage de médicaments. Enfin, l’assureur développe un réseau de fournisseurs privilégiés qui alimentera le réseau de pharmaciens qui distribue les médicaments aux assurés.

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