Sous la pression du cout des médicaments onéreux, la Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ) rajustera dès 2020 les modalités qui fixent les limites de couverture et les primes que doivent assumer les entreprises pour bénéficier de sa couverture.

Directeur général de la SCAMQ, Pierre Hamel a révélé les grandes lignes des nouvelles modalités de l’organisme. Elles entreront en vigueur dès le 1er janvier 2020. Il y aura des hausses et des entreprises de plus grande taille seront couvertes. Il a fait ces révélations au congrès collectif de Segic, qui s’est déroulé à Montréal le 25 septembre 2019.

Mise en commun des risques

Système de mise en commun des risques de réclamation en assurance collective médicaments soutenu par les assureurs, la SCAMQ est un organisme indépendant qui doit faire rapport au ministre de la Santé, dont au moment de changer ses modalités chaque année. Les entreprises québécoises pleinement assurées par un régime privé d’assurance médicaments doivent y adhérer.

Plus d’entreprises protégées

Face à l’inflation des médicaments onéreux, la SCAMQ inclura pour une première fois en 2020 les entreprises de plus de 4 000 employés. « La limite n’a pas encore été déterminée », a dit M. Hamel. Selon lui, il faudrait au moins inclure les groupes jusqu’à 6000 certificats pour refléter la réalité actuelle.

Le directeur général de la SCAMQ a ajouté que son organisme rehaussera plusieurs seuils. Le directeur général a révélé que la hausse des seuils pourrait jouer entre 14 % à 17 %. La SCAMQ doit présenter ses modalités pour 2020 au ministre de la Santé avant le 1er novembre 2019.

Fixé selon la taille de l’entreprise, le seuil établit le montant que doit absorber l’entreprise par certificat, soit un employé seul, soit lui et ses personnes à charge, avant d’avoir droit à une compensation.

Une catastrophe de 2,5 M$

En marge de sa conférence, M. Hamel a expliqué au Portail de l’assurance que la SCAMQ a dû changer d’hypothèse sur ce que pourrait couter la pire des réclamations.

« Dans les dernières années, nos actuaires utilisaient un scénario de 2 millions de dollars (M$). En 2019, nous avons décidé de l’augmenter à 2,5 M$, car la plus grosse réclamation reçue a atteint 2,2 M$. C’est une hypothèse qui vise à assurer que toute entreprise puisse renouveler son régime en janvier suivant, si elle a reçu une telle réclamation dans l’année qui précède », explique le directeur général de la SCAMQ.

Cette réclamation vient du médicament Strensiq, qui traite une maladie héréditaire métabolique très rare. La réclamation a été refusée par l’assureur, mais indique ce qui pourrait survenir dans le futur, explique Pierre Hamel. Il ajoute que le médicament Vimizim a quant à lui suscité une réclamation de 2,1 M$. Ce médicament traite aussi une maladie rare et héréditaire.

Le cout des réclamations en assurance collective pour les médicaments onéreux demeure ainsi en forte croissance et la réclamation type continuera d’augmenter, signale-t-il. « L’inflation des médicaments onéreux [soit ceux qui coutent plus de 200 000 $] est de 25 % pour 2018 », souligne-t-il.

L’avenir fait peur

Pierre Hamel a précisé que de nouvelles molécules couteuses arrivent sans cesse, dont des traitements contre le cancer, qui sont maintenant disponibles en pharmacie.

Des traitements qui se donnaient autrefois à l’hôpital seront remplacés progressivement par des pilules accessibles en pharmacie, couvertes par le secteur privé, croit M. Hamel. Il signale que 58 médicaments de plus de 45 000 $ font actuellement l’objet d’une vigie à la SCAMQ, dont 32 pour le cancer et 18 pour les maladies rares.

« Ce que l’on craint, c’est l’avenir et non ce qu’il y a en ce moment. Il y a beaucoup de recherche et développement en pharmaceutique, surtout en ce qui touche le cancer. » Pierre Hamel ajoute que 50 des 58 médicaments en vigie sont susceptibles d’être remboursés par les régimes du secteur privé.