La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ) vient de révéler ses nouvelles modalités 2026 de mise en commun des réclamations pour médicaments onéreux, c’est-à-dire qui coûtent annuellement plus de 10 000 $. La pression des médicaments fera encore monter la facture pour les groupes.
Entre autres, les groupes de moins de 25 employés épongent la plus forte hausse de prime (voir tableau → Variation des modalités 2026 de mise en commun de la SCAMQ, par rapport à 2025). La prime est appelée « facteur annuel » dans les modalités de la SCAMQ.
En vertu de la Loi sur l’assurance médicaments, tout assureur ou administrateur d’un régime au Québec doit participer à la mutualisation. La SCAMQ publie chaque fin d’année les modalités de mise en commun qui s’appliqueront l’année suivante. De son côté, chaque groupe assuré paie un facteur annuel, soit la partie de sa prime d’assurance collective qui servira à la mutualisation.
Chaque année, les assureurs et administrateurs de régimes qui ont payé davantage de réclamations seront indemnisés par ceux en ayant payé moins. La mutualisation s’enclenche dès que le coût annuel d’une réclamation d’assurance médicaments atteint un certain seuil, par exemple 10 000 $ dans le cas des groupes de moins de 25 employés.
Un choc pour certains groupes
Or, une onde de choc viendra s’ajouter à l’inflation des médicaments en 2027 : la SCAMQ redessinera la carte des groupes selon leur taille. Certains tomberont dans une nouvelle catégorie de nombre d’employés qui pourrait faire augmenter le seuil à partir duquel ils ont droit à la mutualisation.
Ces groupes verront augmenter le seuil qu’ils devront absorber avant d’être compensés par la SCAMQ (voir intertitre → Des gagnants et des perdants). Par exemple, ceux de 20 à 24 employés verront leur seuil passer de 10 000 $ à 15 000 $ selon le redécoupage de 2027, car ils seront recadrés dans le groupe des 20 à 39 employés. En 2026, ils feront encore partie du groupe des moins de 25 employés.
La SCAMQ a fait l’exercice de voir quel effet aurait eu le découpage sur les modalités de 2026, qu’il a dévoilé le 28 octobre 2025 (voir tableau → Simulation de l’effet du redécoupage des tailles de groupes prévu pour 2027 sur les modalités de mise en commun de la SCAMQ applicables en 2026).
Si le découpage avait été prévu dès 2026, les groupes de 20 à 24 auraient vu leur seuil augmenter, mais leur prime baisser. Elle serait passée de 286 $ à 226 $ pour un certificat d’assurance d’un assuré, soit une baisse de 26,5%. Pour un certificat d’un assuré avec personnes à charge, la prime de ces groupes serait passée de 857 $ à 677 $, soit 26,6% de moins.
Alertez vos clients maintenant
Les modalités de 2027 selon le redécoupage des groupes paraissent lointaines, mais devrait être sur le radar des conseillers en assurance collective, croit Pierre Hamel, directeur général de la SCAMQ. « C’est une grosse mise à jour et 100% des intermédiaires en assurance collective seront touchés par ce redécoupage, car ils auront à l’expliquer au marché [les clients]. Ils devront le faire au plus tard en 2026, car la mutualisation s’appliquera en 2027. C’est pour aider les intermédiaires dans la transition que nous donnons un an de préavis », dit-il.
L’exercice n’aura rien de banal. Pierre Hamel a rappelé que la SCAMQ n’avait jamais redécoupé la taille des groupes depuis le début de ses activités en 1997. « Les intermédiaires du marché devront en tenir compte dans leurs négociations tout au long de 2026 », explique-t-il en faisant allusion au renouvellement annuel de l’assurance collective.
La SCAMQ a consulté les assureurs, mais encore peu de conseillers sont au courant, poursuit M. Hamel. Au moment de publier ce texte sur le Portail de l’assurance, la société de mutualisation n’avait pas encore diffusé de communiqué à ce sujet sur son site Web. « En modifiant les tailles de groupes, l’impact est différent d’un groupe à l’autre, dépendant de sa taille. C’est un peu comme si on coupait une tarte différemment. La tarte reste la même, mais les portions changent », illustre-t-il.
L’impact pourrait varier entre deux extrêmes, allant de l’ordre de +7% à -7% de la prime par groupe.
– Pierre Hamel
D’autant plus que cet impact sur les seuils et les primes s’ajoutera « à l’inflation normale des primes de l’assureur », renchérit Pierre Hamel. Le directeur général de la SCAMQ estime que ce redécoupage affectera la prime de certains groupes.
« L’impact pourrait varier entre deux extrêmes, allant de l’ordre de +7% à -7% de la prime par groupe, dit-il. Dans les cas extrêmes, si on suppose une inflation de base de 7%, l’impact du redécoupage pourrait faire varier la prime de +14%, ou, au contraire, annuler l’effet de l’inflation de base. »
Des gagnants et des perdants
« Nous estimons que 27% des groupes vont changer de catégorie de taille. Certains groupes seront gagnants, certains seront perdants. L’impact sera plus marqué pour les groupes de 20 à 75 employés », analyse Pierre Hamel.
La SCAMQ n’avait pas le choix, enchaîne-t-il. « Ce redécoupage est devenu nécessaire pour stabiliser les seuils des petits groupes, à l’avenir. Il faut garder en tête que la mutualisation est un reflet du marché, et le marché a évolué en 30 ans. » Selon Pierre Hamel, l’impact pourra varier entre les groupes qui changeront de créneau de taille. « L’impact dépend principalement de savoir si le groupe est en présence ou non de grosses réclamations », dit-il.
Les groupes dont le seuil baissera pourront toutefois se consoler. « En présence de réclamations de plus de 10 000 $, le groupe gagne l’équivalent de la baisse du seuil », précise Pierre Hamel. C’est entre autres le cas des groupes de 25 à 39 employés, qui verront leur seuil baisser de 18 000 $ à 15 000 $ en 2027. Les groupes de 50 à 74 employés verront leur seuil baisser de 32 500 $ à 20 000 $.
Pierre Hamel souligne que l’un des buts de la mutualisation est de protéger l’accessibilité des groupes à l’assurance collective, en remplaçant les réclamations les plus coûteuses par une prime d’industrie.
Première réclamation de 2 M$
La pression des grosses réclamations explique la hausse des primes dans les modalités de 2026, dont la plus importante touche les groupes de moins de 25 employés.
Le portrait des réclamations survenues en 2024 a influencé les modalités de 2026. « L’an passé nous avons mutualisé notre première réclamation au-dessus de deux millions de dollars (M$), révèle M. Hamel. Elle a été de 2,2 M$ et résulte d’une combinaison de deux médicaments réclamés par une même famille; je ne peux savoir de quels médicaments il s’agit. »
Le médicament onéreux est demeuré le plus mutualisé en 2024, continue le directeur général de la SCAMQ. Il s’agit d’un médicament utilisé pour traiter la fibrose kystique. Le médicament le plus cher mutualisé a été le Vimizim qui coûte souvent plus de 300 000 $ annuellement. « Nous avons eu une douzaine de ces réclamations. Nous avons aussi eu 22 réclamations en 2024 pour le Soliris, qui ont totalisé 14 M$ », ajoute-t-il. Ce médicament utilisé pour traiter les adultes atteints de myasthénie grave généralisée coûte plus de 300 000 $ annuellement.
La SCAMQ a à l’œil d’autres médicaments potentiellement coûteux qui n’ont pas encore été ajoutés à la liste des médicaments couverts par les régimes. « Nous avons sur notre radar un nouveau médicament qui traite l’Alzheimer. Il y a des chances qu’il apparaisse en 2027. D’autres médicaments qui cheminent joueront un rôle préventif, et ne seront pas gratuits ! »
Pierre Hamel rappelle que la mutualisation est un échange de grandes réclamations contre une prime d’industrie, dans une somme globale qui arrive à 0. « Autrement dit, c’est une redistribution des réclamations », explique-t-il.
