TELUS Santé, Canada Vie et Innomar Strategies testent une solution numérique « de bout en bout » pour traiter plus rapidement l’autorisation préalable les ordonnances de médicaments de spécialité souvent très couteux, et ainsi accélérer le processus de règlement des réclamations au sein des régimes d’assurance collective d’employeurs.
Ce programme pilote est une première au Canada, disent les trois partenaires. TELUS Santé a conçu la solution d’autorisation préalable électronique. Canada Vie en fera l’expérience au sein de sa clientèle d’assurance collective. Innomar Strategies offre de son côté les services de soutien aux patients. Filiale de la compagnie pharmaceutique AmerisourceBergen, Innomar offre des services dans l’industrie biopharmaceutique spécialisée au Canada.
Les parties prenantes à la solution expliquent que l’autorisation préalable s’applique pour certains médicaments sur ordonnance. Il s’agit de déterminer si un participant est couvert par son régime d’assurance collective pour le médicament qui lui a été prescrit par le médecin.
Question de temps
Les trois entreprises expliquent vouloir accélérer l’accès aux médicaments de spécialité; Il s’agit de médicaments couteux dont l’ordonnance doit être approuvée avant que le cout du médicament ne soit remboursé au patient. La solution numérique se destine à s’attaquer ainsi aux délais qu’entraine le processus traditionnel d’autorisation sur papier.
« Des délais qui peuvent s’étirer sur des semaines, voire des mois », a fait valoir Luc Vilandré, président de TELUS Santé et Solutions de Paiement, en entrevue avec le Portail de l’assurance. « La solution numérique de bout en bout permettra d’accélérer le processus de façon exponentielle, ajoute-t-il. Les délais pourront être réduits à quelques jours, voire à quelques heures dans certains cas. » Ce processus passe du patient et de son médecin à la pharmacie jusqu’au payeur de la réclamation, dit-il.
Le papier : frein, erreurs et fraude
Puisque les demandes devraient augmenter au Canada en raison de l’utilisation accrue des médicaments de spécialité et de l’arrivée d’autres médicaments sur le marché, la solution d’autorisation préalable électronique de TELUS Santé devrait avoir une incidence importante sur l’ensemble du secteur des régimes d’assurances maladie, croient les partenaires. Par exemple, le médecin ou un membre du personnel de soutien au patient pourra amorcer le processus d’autorisation préalable par l’entremise d’un portail web et transmettre toute l’information nécessaire directement à l’assureur (formulaires, signatures, etc.).
De plus en plus de médicaments de spécialité apparaissent, et leurs couts sont de plus en plus importants en moyenne, renchérit M. Vilandré. Le processus d’autorisation n’a pas le choix d’évoluer « Malheureusement, un formulaire rempli à la main que l’on faxe amène de grands délais et des risques d’erreurs », ajoute-t-il.
Dans un échange par courriel avec le Portail de l’assurance, Ryan Weiss, vice-président, produit et expérience, client collectif de Canada Vie explique à quoi peuvent ressembler ces erreurs pour un assureur. « Inefficace, le processus papier entraine des délais d’exécution plus longs, et donc des niveaux de service plus lents pour les membres », écrit-il. M. Weiss explique entre autres que les formulaires papiers peuvent être transmis avec des champs incomplets ou contenant de l’information erronée, une écriture illisible, etc.
Selon Ryan Weiss, les promoteurs de régime sauront quant à eux que les membres de leur régime bénéficient d’un meilleur service, tout en maintenant des contrôles pour dissuader la fraude, l’abus ou le mauvais usage de médicaments couteux.
« En particulier pendant la COVID-19, nos participants de régimes préfèrent les processus sans papier, et ces processus aident à soutenir les directives de santé publique », ajoute M. Weiss. Il explique que le programme incitera les participants de régime à fournir toute information manquante, pour un traitement plus rapide des décisions de couverture et un accès plus rapide aux médicaments approuvés.
Accéléré par la COVID-19
M. Vilandré rappelle quant à lui que le processus d’autorisation préalable des médicaments de spécialité est en usage depuis des décennies, entre autres au Canada et aux États-Unis. Avec la multiplication de ces médicaments, ce processus prend de plus en plus de place. «
Il y a des autorisations préalables à obtenir avant qu’une ordonnance ne traverse le processus de réclamation du régime collectif de l’employeur. Il faut entre autres évaluer si c’est le bon médicament qui est prescrit, si d’autres traitements pourraient être utilisés », ajoute-t-il.
TELUS Santé explique pourquoi son choix s’est arrêté sur Canada Vie pour tester la solution. « Collaborer avec un chef de file comme Canada Vie nous permet de créer et de valider une expérience numérique unique pour tous les intervenants du continuum des régimes d’assurances maladie. Il s’agit d’une étape importante dans notre mission d’exploiter la puissance de la technologie pour dynamiser l’ensemble de l’industrie, optimiser les systèmes entiers et propulser la gestion des régimes d’assurances maladie vers le futur », a déclaré dans un communiqué Laura Mensch, vice-présidente, gestion des régimes d’assurance maladie à TELUS Santé.
Canada Vie rapporte avoir observé que ce genre de solutions numérique a fait ses preuves dans d’autres pays. « Nous surveillons les progrès de l’adoption de l’autorisation électronique préalable des médicaments dans d’autres pays depuis de nombreuses années, en particulier aux États-Unis. L’arrivée de la COVID-19 a accéléré nos plans et compressé notre échéancier », mentionne Ryan Weiss.
Mesurer les résultats
Le programme pilote vise à évaluera l’efficacité de la solution de TELUS Santé dans tous les maillons de la chaîne. Les entreprises participantes évalueront son incidence sur l’efficacité du processus, la constance des résultats d’adjudication (processus qui s’amorce à l’ordonnance du médecin et se solde par le règlement de la réclamation), et l’expérience globale du promoteur de régime et des membres, dit le communiqué.
« Avant d’aller à l’échelle, il faut être capable de prendre des mesures », dit M. Vilandré. Il s’attend à voir s’améliorer le processus d’adjudication parce qu’il sera automatisé. Il s’attend à ce que le programme pilote s’étendent sur plusieurs mois. Si les résultats sont concluants, M. Vilandré prévoit que TELUS pourra offrir la solution à l’échelle de tous ses clients assureurs, dont Canada Vie fait partie.
M. Weiss rappelle de son côté que le programme pilote se concentre sur la catégorie des médicaments à cout élevé pour établir la preuve que le projet est faisable (proof of concept), car les pharmaceutiques offrent pour ces médicaments des programmes de soutien aux patients qui seront en mesure d’aider le participant de régime à remplir les formulaires d’autorisation.
« Pour commencer, nous nous concentrons sur une preuve de concept pour affiner le processus et la technologie et apporter des modifications avant un lancement plus étendu. Ultimement, nous voulons que ce nouveau processus numérique soit offert à tous nos régimes. Les résultats de notre preuve de concept pilote nous aideront à déterminer quand cela se produira », signale M. Weiss.
