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Ententes confidentielles entre le gouvernement et les pharmaceutiques : l’iniquité public-privé diminue

par Alain Castonguay | 15 mars 2017 06h00

Jacques L’Espérance | Photo : Réjean Meloche

Les assurés couverts par un régime collectif paient plus cher leurs médicaments en pharmacie que les adhérents du régime public. Mais des signes pointent à l’horizon pour que cette iniquité se réduise.

Lors du Congrès de l’assurance et de l’investissement 2016, l’actuaire indépendant Jacques L’Espérance a dressé un comparatif du cout instauré par le Régime général d’assurance médicaments (RGAM) au Québec. Il a rappelé que le régime, créé en 1996, visait à couvrir le million et demi de personnes qui n’avaient accès à aucune couverture. Les personnes âgées, les enfants et les prestataires de l’assistance sociale étaient déjà couverts. Ils le sont toujours.

M. L’Espérance a ainsi bâti son évaluation des couts en fonction des nouveaux adhérents qui ont été ajoutés il y a 20 ans, rendant le régime accessible à tout le monde. En 1998-1999, les couts nets des adhérents au régime de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) étaient d’un peu moins de 250 M$ ; en 2015-2016, la facture était de 758 M$, une fois déduits les montants pour la franchise et la coassurance.

Le montant des primes a augmenté au même rythme que les réclamations, mais à partir de 2006-2007, les primes augmentent un peu plus vite. En 2015-2016, la RAMQ collecte 1,082 milliard de dollars (G$), soit près de 43 % de plus que les couts. « Le régime public des adhérents n’est pas en déficit. Il ne faut pas croire que les régimes collectifs financent le régime public. Oui, l’industrie de l’assurance se fait flouer, mais elle ne finance pas le régime public. »

Par ailleurs, le rapport annuel de la RAMQ montre que le régime public a conclu des ententes confidentielles avec 11 sociétés pharmaceutiques, touchant 18 produits. Le prix négocié n’est pas dévoilé. Les régimes collectifs ne peuvent obtenir de tels rabais sur le prix au détail, déplore l’actuaire.

M. L’Espérance a aussi cité une étude du Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés (CEPMB), comparant l’évolution des prix des médicaments entre 2005 et 2015 dans divers pays. Le Canada sert d’indice de référence avec une valeur de 1,00.

En 2005, les prix au Canada étaient généralement égaux ou inférieurs à ceux des pays comparés (France, Royaume-Uni, Suède, Suisse, Allemagne), mais plus élevés qu’en Italie et nettement moins chers qu’aux États-Unis. Dix ans plus tard, les prix au Canada étaient toujours plus élevés que pour l’Italie, mais aussi la France, le Royaume-Uni et la Suède et maintenant égaux à ceux de la Suisse. L’écart est encore plus grand avec les États-Unis, où le ratio est passé de 1,83 à 2,70 en une décennie.

Le Mexique et le Canada subissent l’impact indirect du manque de contrôle du prix des médicaments aux États-Unis, estime M. L’Espérance. Il estime toutefois que la comparaison devrait être faite non pas sur les prix officiels, mais sur le prix réellement payé en considérant les ententes particulières.

Les médecins font partie de la solution

M. L’Espérance rappelle aussi qu’on oublie à tort d’inclure les médecins dans la recherche de solutions, ajoute-t-il. Selon une étude pancanadienne menée par UBC en 2013 sur les hypolipémiants comme le Lipitor ou l’Avastasin, le Québec dépensait 55 % de plus par personne en 2013 que la moyenne canadienne pour les médicaments prescrits aux hommes de 40-64 ans. Selon lui, cet écart propre au Québec mériterait une petite enquête.

Il fait le même constat pour un autre médicament utilisé chez les enfants et les adolescents, le Ritalin. Encore là, les dépenses par personne sont deux fois plus élevées au Québec que pour la moyenne canadienne, tant chez les garçons que chez les filles.

Au Québec, le prix du médicament en pharmacie est en moyenne 17 % plus cher lorsqu’il est couvert par une assurance collective. Selon Telus Santé, les honoraires des pharmaciens en 2015 étaient 80 % plus élevés que ceux de la RAMQ. Et si l’on compare les honoraires payés au Québec à ceux de l’Ontario aux adhérents des régimes collectifs, l’écart est de 74 %.

Le cout moyen d’une prescription couverte par la RAMQ en 2015 était de 36,20 $, incluant des honoraires de 9 $ pour le pharmacien. Ces honoraires représentent donc le tiers du prix de la molécule. M. L’Espérance a déniché une comparaison internationale faite par des experts de la London School of Economics, à partir des données récoltées en mars 2010.

Au Danemark, les honoraires égalaient 19,3 % du prix de la molécule, comparativement à 24 % pour l’Allemagne et 21,3 % en Suède. Au Québec, cette proportion de 33 % doit être mise en contexte avec les honoraires facturés aux assurés du privé, qui sont 80 % plus élevés, rappelle-t-il.

« Encourager un scepticisme éclairé »

Ça ne fait que quelques années que les assureurs et les preneurs de régimes constatent le problème des couts des médicaments qui menacent la pérennité des régimes collectifs. « Si l’on veut encourager un scepticisme éclairé auprès des assurés, comme cela ne fonctionne que sur une minorité dans le groupe, il faut que les paramètres des régimes encouragent “fortement” un meilleur comportement. Les assurés peuvent aussi participer à la réduction des couts en changeant leurs comportements et en étant sceptiques devant les miracles promis par les charlatans. »

Tout comme Jacques L’Espérance, Lyne Duhaime, présidente d’ACCAP-Québec estime qu’après 20 ans, il est temps de revoir le RGAM. Elle a lancé la discussion sur le manque d’équité du régime d’assurance médicaments, lequel limite l’accès en imposant des couts plus élevés aux assurés couverts par un régime collectif.

Les nouveaux médicaments sont de plus en plus couteux, mais la tendance à la hausse de la facture des médicaments existait avant cela, note Mme Duhaime. En 15 ans, le cout moyen par ordonnance a augmenté de 64 %, passant de 29,35 $ en 1999 à 45,42 $ en 2014. « C’est plus que l’inflation, mais ce n’est pas dramatique », dit-elle en citant le chiffre tiré des statistiques internes de l’ACCAP à partir des données fournies par les assureurs.

Le montant global a presque été multiplié par quatre durant la même période, parce que les assureurs privés couvrent un plus grand nombre de participants. De plus, le nombre moyen d’ordonnances par certificat est passé de 19 à 33.

La moyenne de comprimés remis par prescription est de 55 au Canada, mais de 35 au Québec. Les consommateurs doivent se rendre plus souvent en pharmacie, où les honoraires sont plus élevés, répète-t-elle.

Les assurés du volet public ne se font rembourser que l’équivalent du prix du générique. Graduellement, la substitution au générique obligatoire permettra aux régimes collectifs de réduire le montant global des réclamations, dit-elle.

Depuis 2015, le Québec est partenaire de l’Alliance pancanadienne pharmaceutique (APP), qui permet aux gouvernements provinciaux de s’unir pour négocier avec les compagnies pharmaceutiques. Via l’ACCAP, les assureurs demandent à faire partie de l’Alliance, afin que les assurés des régimes privés puissent aussi profiter des rabais consentis aux provinces. Les provinces demeurent réticentes, car elles craignent que les compagnies pharmaceutiques leur offrent des ententes moins favorables si les mêmes avantages sont consentis à tous les clients.

Réticence des assureurs à conclure des ententes

Les assureurs peuvent aussi conclure des ententes avec les pharmaceutiques, mais au Québec, on sent une certaine réticence à le faire, et il existe de nombreuses contraintes à la signature d’ententes avec des bannières en pharmacie.

Au Québec, les pharmaciens propriétaires sont représentés par un syndicat professionnel, l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP). Ce dernier a récemment reconnu, en commission parlementaire, l’écart de 17 % du prix des médicaments estimé par l’ACCAP. Selon les pharmaciens, l’écart s’explique par l’avarice du ministère de la Santé, qui refuse d’indexer le montant des honoraires payés par la RAMQ.

Mme Duhaime ne revendique pas que les honoraires payés par le privé soient les mêmes, mais l’écart actuel représente tout de même une dépense supplémentaire de 400 millions de dollars (M$) par années pour les assurés au privé.

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