Les assureurs ont tout intérêt à faire valoir leur droit devant les tribunaux lorsqu’ils se doutent qu’ils sont devant une réclamation frauduleuse. Ils doivent toutefois être bien préparés, car ce sont eux qui doivent prouver leurs dires.Lors de la Journée de l’assurance de dommages 2015, M^e Evelyne Verrier, associée chez le cabinet d’avocats Lavery à Montréal, et Gilles Beaulieu, expert en sinistre qui exploite une entreprise de consultation et de formation qui porte son nom, ont parlé du traitement des dossiers de fraude devant les tribunaux civils.

Démontrer le mensonge

M^e Verrier rappelle que la fraude à l’assurance n’est pas mentionnée dans le Code civil du Québec, ce qui explique pourquoi les assureurs utilisent le terme « de manière si frileuse » dans leurs lettres de négation. Après 20 ans de jurisprudence, les tribunaux ont permis de clarifier le concept. Ainsi, il importe de distinguer la fausseté du mensonge. Le fait de produire une fausse facture dans le but de démontrer la propriété réelle d’un bien ne démontre pas l’intention mensongère associée à la fraude, dit-elle.

L’assureur doit démontrer cette intention mensongère qui vise à obtenir une indemnité ou une prestation qui n’aurait pas été versée sans ce geste. L’article 2472 du Code précise l’impact de la « déclaration mensongère » sur le droit à l’indemnisation. Au même article, on fait aussi la distinction entre les biens à usage personnel ou professionnel, de même que les biens meubles et immeubles. Si l’assuré a exagéré la valeur d’un bien utilisé par son travail, il perd son droit à l’indemnité pour cette seule catégorie de biens. Mais il pourra être indemnisé pour les dommages aux biens personnels.

La fraude survient au moment de la réclamation après sinistre, poursuit-elle, mais également au moment de la souscription. L’assuré peut avoir fourni des réponses inexactes aux questions posées. L’assuré doit « déclarer toutes les circonstances qui sont connues de lui et qui sont de nature à influencer l’assureur dans l’établissement de la prime, dans l’évaluation du risque et dans la décision d’accepter ou pas la demande », dit-elle.

Gilles Beaulieu pratique le métier d’expert en sinistre depuis 41 ans, et il dit utiliser le moins possible le mot « fraude », laissant aux tribunaux le soin de l’établir. Et il recommande à tous les employés qui obtiennent de l’information et communiquent avec l’assuré de ne jamais l’employer, afin d’éviter les problèmes.

Depuis une dizaine d’années, M. Beaulieu note que la collaboration s’améliore entre les courtiers et les employés des assureurs qui s’occupent de la réclamation. Il juge que la fraude à l’étape de la souscription est aussi importante, voire plus fréquente que celle qui survient au moment de la réclamation.

Il existe plus de 300 indicateurs d’une fraude potentielle, tant à l’étape de la souscription qu’au moment de la réclamation. « On se pose souvent la question à la suite d’un sinistre: pourquoi avons-nous ce client-là dans nos livres? » Le client qui s’assure loin de chez lui peut être bien connu des courtiers de sa région, et pas toujours pour les bonnes raisons.

Si le client change fréquemment d’assureur, et que les réclamations antérieures sont survenues après le changement, il faut s’interroger, affirme Gilles Beaulieu. « J’ai en tête le cas d’un client qui a changé trois fois d’assureur en quatre ans, et qui a soumis trois réclamations pour des vols, à trois adresses différentes. Ça veut donc dire que les voleurs savaient quand il changeait de compagnie d’assurance », dit-il, sourire en coin.

Modifications au contrat

On doit aussi vérifier si l’assuré a demandé plusieurs modifications au contrat depuis la souscription, de même que leur nature. Il faut toujours lire les notes au dossier, surtout si ce n’est pas toujours la même personne qui discute avec le client, insiste-t-il.

Il existe des clients qui sont devenus des spécialistes de la réclamation, qui connaissent les assureurs moins portés à enquêter et qui indemnisent rapidement. Ces gens savent exploiter les réclamations faites lors des jours fériés ou le weekend. Gilles Beaulieu conseille aussi de mener les vérifications requises auprès des plumitifs pour identifier rapidement les tiers lors de l’achat ou la location de biens. La situation financière de l’assuré doit aussi être analysée. Un retard de paiement de prime n’est pas grave en soi, mais des problèmes récurrents de solvabilité peuvent cacher autre chose.

Les deux spécialistes ont abordé les moyens et les outils à l’étape du litige civil. Gilles Beaulieu recommande de consulter les déclarations recueillies par l’expert en sinistre ou le corps policier, tant au téléphone qu’en personne. Avec le temps qui passe, l’assuré peut avoir oublié ce qu’il a dit au moment de la déclaration du sinistre. Le dossier bien monté comprend les déclarations des tiers, les pièces justificatives, et surtout le relevé des dommages. « Quand l’expert prend le temps de faire un bon relevé, si ça prend une heure ou une heure et demie, il y aura beaucoup d’information qui lui servira aux fins de son enquête », dit-il.

L’enquêteur doit dresser le tableau complet des contradictions dans les différentes déclarations. Si l’assuré ne se souvient pas qui lui a donné tel bien en cadeau, il faut l’écrire sur le relevé de dommages. « Vous savez que la vérité trouve son origine dans la mémoire, et le mensonge provient de l’imagination. »

Gilles Beaulieu a souvent participé à l’examen statutaire. Avec une enquête bien amorcée et un procureur habitué de cette procédure, l’assureur peut déterminer s’il a une bonne cause entre les mains avant de se retrouver au tribunal.

Un examen utile

Evelyne Verrier confirme l’utilité de l’étape de l’examen statutaire comme moyen de mesurer la crédibilité de l’assuré. « On ne peut la mesurer au téléphone, sur papier ou dans un courriel », dit-elle. Cet examen donne l’occasion de rencontrer l’assuré et de constater si le dossier tient la route.

L’assureur ne doit pas surestimer son risque de voir sa réputation ternie par des reportages médiatiques s’il refuse une réclamation. « Il faut garder à l’esprit qu’une mauvaise décision de l’assureur qui exécute les clauses du contrat, ce n’est pas nécessairement un abus de droit, les tribunaux l’ont souvent dit. L’assureur peut se tromper en toute bonne foi, il n’y aura pas nécessairement de recours en dommages, l’assureur paie l’indemnité prévue et ça s’arrête là », explique M^e Verrier.

Dans la jurisprudence, il existe une décision ou le montant des droits punitifs, moraux et exemplaires accordés à l’assuré a été quatre fois plus important que l’indemnité versée. Dans cette affaire, le juge était d’avis qu’il avait eu une négation de couverture purement arbitraire de la part de l’assureur, de même que de graves lacunes dans les communications entre les personnes impliquées dans le dossier. Le jugement établissait aussi que l’assureur avait spéculé à partir de soupçons non étoffés par la preuve.

La bonne foi des parties est présumée dans le contrat, insiste Evelyne Verrier. Certes, l’assuré doit prouver sa réclamation. Mais l’assureur porte le fardeau de la preuve et le test de présomption est très rigoureux.

M. Beaulieu souligne qu’il faut éviter d’improviser et de présumer la fraude sans un dossier bien étoffé. Les responsabilités doivent être bien partagées entre les divers intervenants lors de la gestion de la réclamation. L’assureur doit appuyer les démarches d’enquête, et il doit aussi savoir à quel moment il faut arrêter les frais. « Refuser une réclamation et avoir à payer des dommages de 10 000 $, au net, vous vérifierez auprès de vos actuaires si ça vaut la peine », lance-t-il. L’expert en sinistre doit être capable de tenir sa position, mais sans être têtu, conclut-il.