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La vaccination tarde à s’imposer dans les régimes privés

par Alain Thériault | 25 mai 2009 18h26

L'industrie pharmaceutique croit que la vaccination permettra de réduire la consommation de médicaments au sein des régimes privés. La majorité des assureurs hésitent toutefois à la couvrir.Comment convaincre des clients en assurance collective qui doivent se serrer la ceinture d'ajouter des garanties à leur régime? C'est la question que se pose Merck Frosst Canada, désireuse de mieux profiter de ce marché en croissance.

En 2005, 30 % des employés assurés en vertu d'un régime d'assurance privé étaient couverts pour la vaccination au Canada, selon des données colligées par ESI Canada et Emergis (maintenant Telus Solutions en santé). Merck Frosst a commandé une étude similaire en 2007 auprès d'Emergis. Elle indique que la proportion n'a pas changé.

L'étude commandée par Merck Frosst révèle aussi quelques disparités à travers les provinces. Alors que le taux de couverture gravite autour de 30 % en Alberta, en Colombie-Britannique et au Québec, il est plus élevé en Ontario où il s'établit à 39 %. Certaines provinces moins industrialisées affichent un taux inférieur.

Merck Frosst veut voir cette proportion augmenter et multiplie les initiatives pour faire la promotion de la vaccination auprès des régimes privés.

Le géant pharmaceutique a des intérêts en jeux. Déjà en 2004, un article intitulé Commercial Perspectives : Vaccines, Nosocomial Pathogens, publié sur le site de Datamonitor, prédisait que le marché global de la vaccination atteindrait 17 milliards$ en 2010.

Selon Louis Rhéaume, chef politiques et remboursement pour la région de l'Est au Québec chez Merck Frosst, plusieurs vaccins sont appelés à connaître une forte croissance de la demande partout au Canada. De récents vaccins contre l'influenza et le cancer du col de l'utérus (Gardasil) connaissent déjà du succès. D'autres vaccins sont très attendus dans la population, dont celui contre le zona.

Or, tous les vaccins existants et à venir ne sont pas couverts de façon égale par les régimes publics. Ainsi, le vaccin contre l'influenza est couvert en Ontario pendant la période de l'automne, à n'importe quel âge. Au Québec, nulle restriction quant à la période de vaccination mais ce vaccin n'est couvert qu'à partir de l'âge de 60 ans. En Alberta, le programme de vaccination ne mentionne pas ce vaccin.

Les assureurs hésitent

Lors d'un symposium sur la vaccination organisé à Montréal par Merck Frosst en début d'année, la compagnie pharmaceutique a tenté de rallier les assureurs à sa cause devant une soixantaine de participants.

Parmi les conférenciers, le directeur des affaires médicales et scientifiques de la division vaccins chez Merck Frosst Canada, James A. Mansi a rappelé l'ampleur des coûts indirects liés à des maladies qui pourraient être évités grâce aux vaccins.

Prenant l'exemple du vaccin contre le zona, il a affirmé que la douleur névralgique, qui fait suite à cette infection, peut être assez importante pour empêcher une personne de fonctionner normalement, et nécessiter des contacts fréquents avec le médecin.

La liste des répercussions est longue, quelque soit la maladie, ajoute-t-il. Perte de productivité, absentéisme, impact psychosocial d'une réduction des activités de loisirs et la joie de vivre, sans compter la douleur, l'anxiété et les risques de dépression que ces facteurs entraînent.

M. Mansi évoque aussi les cas de virus du papillome humain (VPH), qu'il qualifie d'influenza des maladies transmissibles sexuellement, et son vaccin destiné aux femmes, le Gardasil. « La sensibilisation et le dépistage ont fait plafonner l'incidence de cette maladie mais ne l'ont pas éliminée. Nous sommes allés au bout de ce que nous pouvions faire par la prévention. Le vaccin devient l'alternative pour réduire davantage l'incidence. »

Il estime aussi que le vaccin contre le rotavirus, responsable de la majorité des cas d'hospitalisation d'enfants pour la gastro-entérite, pourrait réduire les hospitalisations de 60 %.

L'impact diminue

Selon M. Manci, l'impact de ces maladies diminuera avec le temps, à mesure que plus de gens seront immunisés. Ce qui augmentera du même coup la productivité et le bien-être des employés, ainsi que la prospérité des entreprises et de toute la société. La vaccination est pour James Mansi le meilleur moyen de répartir le fardeau de la maladie et des soins de santé entre le secteur public, le secteur privé et l'individu.

Le médecin Marc Lebel a renchéri sur l'importance de la réduction des coûts indirects que permet un vaccin. Il voit d'ailleurs la vaccination comme un moyen d'optimiser la santé des employés.

Le Dr Lebel rappelle que certains vaccins ne seront pas couverts par l'État, dont les vaccins pour voyageurs comme celui contre l'hépatite A, l'hépatite AB, la typhoïde et la « tourista ».

Pour les nouveaux vaccins, les délais sont souvent longs entre l'homologation du médicament et l'insertion dans un programme provincial. « Les choix sont souvent plus motivés par la politique que l'aspect médical. Car le gouvernement focalise lui aussi sur les coûts directs plutôt que les coûts indirects comme la baisse de productivité et l'absentéisme. »

Si plusieurs voient la vaccination comme la solution idéale pour réduire le coût des régimes, les assureurs rappellent que leurs clients tiennent plus que jamais les cordons de la bourse serrés.

Conférencier invité, Pierre Marion, directeur principal, ventes et relations avec la clientèle chez Croix-Bleue Medavie, considère ce plaidoyer de l'industrie pharmaceutique avec prudence.

L'employeur doit décider avec plusieurs données sur la table : impératifs économiques, pression des syndicats et des employés...

« La réalité, c'est que l'employeur ne considère pas les coûts indirects lorsqu'il prend la décision d'ajouter telle ou telle garantie. Il a besoin de voir une corrélation directe entre un traitement et la réduction de l'absentéisme avant d'aller de l'avant, parce qu'il ne connaît pas les véritables cause de l'absentéisme », affirme M. Marion.

Montrer les avantages

Pour sa part, Johanne Brosseau se dit pro-vaccin, mais pas à n'importe quel prix. La conseillère principale gestion de la santé au Groupe-conseil Aon croit que les assureurs seront confrontés à un problème en émergence qui les poussera bientôt à prendre une décision : couvrir ou non.

Et la clé de la réponse consistera à démontrer le retour sur l'investissement de la vaccination. Ce qui n'est pas encore fait, « comme c'est le cas de plusieurs couvertures existantes dans les régimes », fait-elle remarquer.

« Si vous décidez de couvrir, écrivez clairement au contrat l'étendue de la couverture et ses limites », a-t-elle conseillé aux assureurs.

Le vaccin sera-t-il couvert directement ou par un compte de gestion de santé (compte d'un montant déterminé que l'employé peut utiliser pour les soins de son choix) ? Les personnes à charge de l'employé seront-elles incluses ? Y aura-t-il un plafond ? Une coassurance et dans quelle proportion? Le montant maximum sera-t-il établi sur une base annuelle ou à vie?

Elle suggère aussi de ne pas couvrir les vaccins qui peuvent être obtenus gratuitement dans le secteur public.

Coassurance

Aussi, l'employeur peut choisir de partager les coûts de la vaccination moitié-moitié avec ses employés. Cette coassurance élevée peut toutefois avoir un effet pervers, prévient-elle : si moins d'employés prennent le vaccin à cause du coût trop élevé, l'objectif du programme de vaccination ne sera pas atteint.

Parmi les employeurs qui ont opté pour la couverture des vaccins au sein de leur régime, l'Université de Montréal (UdM) les couvre sans limites, révèle le responsable de son régime, Guy Bélanger. L'UdM gère elle-même ses réclamations mais a peu de données quant à l'impact de la vaccination sur l'absentéisme ou la productivité.

Or, l'établissement d'enseignement voit arriver avec appréhension une vague de nouveaux vaccins fort populaires. Elle sait qu'elle devra s'asseoir avec le syndicat pour revoir le contrat d'assurance.

Avec l'arrivée du Gardasil et une première réclamation pour ce vaccin dès 2007, la première réaction de l'assureur de l'UdM a été de proposer de fermer la liste des vaccins couverts. Mais l'institution qui compte jusqu'à 75% de son effectif dans un syndicat a hésité à couvrir tel vaccin et pas un autre. De plus, il est très difficile d'enlever une couverture existante, ajoute M. Bélanger. L'UdM a donc opté pour un plafond.

Chez les régimes qui couvrent les vaccins, la majorité les rembourse à 80 % et la plupart du temps, sans imposer de plafond, selon Louis Réhaume, de Merck Frosst. Avec quelques limites, la vaccination peut s'intégrer aux régimes sans en faire exploser les coûts, croit M. Rhéaume.

« Pas besoin de couvrir les vaccins à 100 % ou 80 %, comme plusieurs le font actuellement. Le régime pourrait couvrir 50 % à 60 % du coût de la vaccination ou encore prévoir un compte de gestion de santé avec une limite de 2 000 $, tant pour les vaccins que les soins optiques et les soins paramédicaux », explique-t-il.

Selon lui, tout coût additionnel qu'entraînerait la couverture des vaccins au sein d'un régime privé sera de toute façon contrebalancé par les bénéfices de la prévention : « Pour un régime, rembourser les médicaments d'un employés qui revient de voyage avec l'hépatite B coûte dix fois plus cher que couvrir le vaccin qui prévient cette maladie ».

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