Le taux de refus des réclamations en assurance maladies graves recule. Une tendance que favorise la plus grande expérience des fournisseurs et de leurs conseillers. Les principales causes de refus demeurent le non-respect de la définition et les fausses déclarations.En 2009, les assureurs ont refusé 20 % des réclamations en assurance maladies graves au Canada. En 2005, ils en avaient refusé 29 %, révèle une étude réalisée par Munich Re, qui a servi de base à une présentation de BMO Société d’assurance-vie (BMO Assurance), au colloque sur les prestations du vivant organisé par le Groupe Cloutier en avril.

L’expérience accumulée par les conseillers et les services de tarification des assureurs porte ses fruits, dit Mirella Fiore, directrice développement des affaires, Québec et Atlantique, de BMO Assurance. Selon elle, une meilleure sélection des risques au départ facilite le règlement des réclamations.

Elle dit constater une amélioration continue en matière de règlement. En 2007, le taux de refus s’était déjà abaissé à 22 % au Canada. « Cette amélioration provient peut-être aussi de l’uniformisation des définitions d’assurance maladies graves », dit-elle. (NDLR : Munich Re avait proposé cette uniformatisation en 2006.)

Une autre étude de Munich Re révèle que depuis le lancement du produit au milieu des années 1990 jusqu’en 2010, le non-respect de la définition au contrat a entrainé 41 % des refus au Canada. Dans 20 % des cas, le refus a émané d’une fausse déclaration. Dans 19 % des refus, les assurés ont plutôt logé une réclamation pour une affection non couverte par leur police.

Le nombre de refus pour fausse déclaration peut paraitre élevé. Or, cette probabilité augmente lorsqu’une réclamation survient tôt, dit Mme Fiore.

« Si la réclamation survient dans les deux années de l’émission de la police, l’assureur vérifiera si elle est contestable. Il demandera aussi une autorisation de santé provinciale. Nous conseillons à l’assuré de payer ses primes durant cette période d’investigation. » En cas de refus, il s’assurera ainsi de ne pas perdre sa protection pour les autres couvertures.

Lorsque l’assureur accepte la réclamation, les choses déboulent vite. Après avoir reçu tous les documents requis en regard des tests, des résultats des consultations et des dossiers médicaux, les assureurs versent la prestation dans un délai de 3 à 14 jours, dit Mme Fiore.

Selon Munich Re, 1 472 réclamations en assurance maladies graves sont survenues au Canada en 2009. L’industrie a versé en moyenne une prestation de 78 937 $. L’âge moyen des réclamants a atteint 49,8 ans chez les hommes et 47,7 ans chez les femmes.

Les trois causes principales de réclamation sont le cancer, la crise cardiaque et l’accident vasculaire cérébral, comme au début des années 1990. Elles ont compté pour 68 % de toutes les réclamations versées depuis le lancement du produit.

Ainsi, plus des deux tiers des réclamations sont liées au cancer (68 %) alors que 13 % sont liées aux crises cardiaques et 5 % aux accidents vasculaires cérébraux. Selon une autre étude de Munich Re réalisée en 2008, le cancer du sein a été le plus couteux en matière de règlement.

Le cancer dépasse toutes les autres causes de décès au Québec, dit Claudine Cloutier, directrice, prestations du vivant au Groupe Cloutier, qui a cité des données de l’Institut de la statistique du Québec. Ainsi, les trois quarts des décès au Québec sont liés à quatre catégories de maladies : 33,6 % sont liés à une tumeur, 26 % à l’appareil circulatoire, 8,9 % à l’appareil respiratoire et 6,3 % au système nerveux.

Or, les Québécois peuvent aussi survivre à ces maladies. La possibilité de développer une maladie grave avant 65 ans est de 21 % chez les femmes et de 27 % chez les hommes. Celle de mourir avant cet âge est de 9 % chez les femmes et de 16,5 % chez les hommes, dit Mme Cloutier.

Au Canada, un homme de 45 ans a 37 % des risques de contracter l’une des 25 principales maladies couvertes avant l’âge de 75 ans, dit Mme Fiore, citant l’Institut canadien des actuaires. Pour une femme de 45 ans, cette probabilité tombe à 30 %. Quant aux probabilités de décès avant l’âge de 75 ans, elles sont de 25 % chez les hommes et de 16 % chez les femmes.

Polices placées

Le délai de placement reste sensiblement le même. En 2007, il s’écoulait 42 jours dans l’industrie entre le moment de la proposition et celui de l’émission de la police. En 2009, ce délai est de 39 jours. Directeur du développement des affaires, Québec et Atlantique, chez BMO Assurance, Martin Lussier dit que BMO respecte un délai moyen de 34 jours.

Les polices auront plus de chance d’émission et de placement si le conseiller effectue une présélection. Un prospect affecté de certains troubles médicaux ou maladies pourrait être inadmissible à une police de maladies graves.

M. Lussier insiste d’ailleurs sur l’importance de la sélection des risques en produits de prestations du vivant. « Les tarificateurs mettent l’accent sur les risques de maladie plutôt que de mortalité. L’antisélection devient primordiale, car nous n’assurerons pas une maison qui brule », dit-il.

L’antisélection survient lorsqu’un assureur accepte un risque qu’il n’aurait pas accepté s’il avait eu tous les faits en sa possession. « Que nous cache le client, souvent sans mauvaise intention? Une tarification exhaustive sur le terrain est nécessaire pour assurer que tous les renseignements sont divulgués », dit M. Lussier.

Les services de tarification de l’assureur scrutent à la loupe les antécédents familiaux d’affection cardiovasculaire ou vasculaire périphérique, de cancer ou syndrome du cancer familial et de troubles neurologiques. « Nous regardons surtout les affections survenues avant l’âge de 60 ans et le nombre de membres d’une même famille touchés par l’affection. Un cancer contracté à 45 ans par un proche du proposant aura plus d’incidence sur sa demande que s’il était survenu à 75 ans », dit M. Lussier.

Pour contourner un risque aggravé, les assureurs imposeront des exclusions ou chargeront une surprime qui peut aller de 25 % à 150 % de la prime régulière. La police d’un assuré qui pratique par exemple des activités dangereuses comme l’aviation pourra comporter une exclusion liée au risque d’accident (brulure, cécité, surdité, paralysie et coma).

L’assuré devra peut-être payer une surprime établie selon le risque d’accident. Dans tous les cas, l’assureur tiendra compte de la fréquence à laquelle le proposant se livre à cette activité, de son expérience, de sa formation et de sa connaissance des règles de sécurité qui y sont liées.