La fraude ne recule pas en assurance de personnes, selon une enquête de Reinsurance Group of America (RGA) auprès de professionnels des réclamations à travers le monde. Dans cette enquête, 39 % des participants ont révélé que le nombre de fraudes liées aux réclamations est resté stable par rapport aux années précédentes. Ils sont 35 % à dire qu’il a augmenté pendant cette période de comparaison.

Qui est le plus susceptible de commettre une fraude ? À cette question de RGA, 72 % des répondants pointent en premier lieu les consommateurs. Parmi les exemples qu’ils donnent figurent la fausse déclaration, la non-divulgation, la falsification de documents et le fait de travailler tout en réclamant des prestations d’invalidité. Ensuite, 41 % des sondés désignent les agents comme coupables potentiels, et 23 % évoquent la fraude impliquant des médecins.

Inquiétants délais

Quant à la fraude commise par des agents, le rapport souligne que les cas peuvent inclure le fait de conseiller les assurés sur la manière de répondre aux réclamations, la validation de documents frauduleux et un manque de diligence dans la vérification des clients.

« Un peu plus de 50 % des répondants estiment que les produits d’assurance vie (mortalité) sont les plus vulnérables à la fraude. L’assurance maladie arrive en deuxième place avec 27 %, suivie par l’assurance maladies graves à 9 %, un taux qui a plus que doublé par rapport à la précédente enquête », indiquent les auteurs du rapport.

Le rapport du réassureur s’intéresse également aux délais moyens de traitement des réclamations. Ses auteurs notent que la moyenne est d’environ trois semaines, mais que les délais passent à « un inquiétant » 68 jours en cas de soupçon de fraude.

Prudence des assureurs

Des assureurs préfèrent refuser une réclamation pour des raisons autres que la fraude. « L’enquête montre que 72 % des répondants refusent parfois ou toujours une réclamation pour une raison autre que la fraude, même s’il existe des preuves d’allégations frauduleuses », soulignent-ils. Cela s’explique par les difficultés à prouver la fraude, l’insuffisance des preuves, les risques pour la réputation, et le coût de l’effort nécessaire à prouver la fraude qui surpassent souvent ses bénéfices.

L’entreprise estime qu’environ une réclamation sur 30 est affectée par la fraude. Parmi les 83 experts en réclamations interrogés à l’échelle mondiale, 78 % ont indiqué que leur entreprise disposait d’équipes ou de personnes dédiées aux enquêtes, et 82 % ont affirmé offrir une formation spécifique pour aider les évaluateurs de réclamations à détecter les actes frauduleux.

Intelligence artificielle

Le rapport de RGA aborde également l’usage de l’intelligence artificielle (IA). Il souligne que si l’IA permet aux fraudeurs de perfectionner leurs techniques, elle est aussi nécessaire pour les combattre. « Investir dans les nouvelles technologies pour lutter contre la fraude permet à l’industrie de suivre le rythme des fraudeurs », recommande le rapport.

Le réassureur suggère également aux entreprises de mettre en place des équipes dédiées à la prévention de la fraude, de fournir des formations pour reconnaître la fraude et de toujours transmettre les fraudes criminelles aux autorités compétentes.