Contrôle des coûts des médicaments : dirigisme et plafonnement en renfort hors Québec

Diriger les participants d’un régime vers un réseau de pharmacies pour réaliser des économies (grâce au volume d’achat) a la cote, hors Québec. Cette solution de contrôle des coûts des médicaments échappe toutefois à la province.

Vice-président des solutions partenaires chez Benefits By Design (BBD), une filiale de La Corporation People, Mike McClenahan dit soutenir les conseillers dans l’élaboration de stratégies et de solutions en matière d’avantages sociaux. Le programme Avantage People fait partie de ces stratégies. Ce programme permet aux participants d’obtenir un rabais à l’achat de médicaments et d’autres produits, en passant par un réseau exclusif de pharmaciens (entre autres Rexall, Pharma Plus et Costco). Des cartes-cadeaux sont également offertes aux participants qui achètent des lunettes ou des lentilles à IRIS. En outre, des rabais sont offerts sur les frais de thérapies du langage destinées aux enfants. 

Plafonner les dépenses en recourant à des listes de médicaments gérées est aussi une solution souvent proposée en dehors du Québec. Le président d’Express Scripts Canada, Dr Dorian Lo, la suggère dans son rapport sur les tendances pour juguler les coûts des médicaments. La solution aux coûts élevés réside selon lui dans la gestion serrée des régimes d’assurance médicaments. Un tel régime doit offrir la couverture la plus complète possible tout en limitant les coûts. 

Les listes de médicaments gérées, les ententes relatives aux listes de produits et le programme de traitement par étapes (dans le cadre duquel les médicaments coûteux sont remboursés seulement lorsqu’un médicament moins cher n’a pas fonctionné) sont des exemples d’outils qui peuvent aider les promoteurs à s’assurer que les participants ont un accès équitable aux médicaments et que le régime est viable. Cette stratégie, aussi appelée remboursement par paliers, n’est pas permise au Québec.

Pour que la gestion serrée d’un régime fonctionne, trois éléments clés doivent être mis en place : 

1) Le choix des médicaments doit être conforme aux lignes directrices du plan clinique 

2) Les participants doivent être en mesure de faire des choix éclairés 

3) Le régime doit répondre aux besoins des patients qui souffrent de problèmes de santé complexes 

La liste de médicaments dynamique d’Express Scripts Canada, par exemple, propose certains médicaments qui sont remboursés à un pourcentage plus élevé. « Ça encourage les médecins et les patients à choisir des médicaments efficaces sur le plan clinique, mais moins chers », dit Dorian Lo. 

Pour sa part, La Corporation People offre une formule appelée Formulary Guard. Il s’agit d’un programme qui permet aux promoteurs et aux participants de régimes de gérer plus efficacement les dépenses de médicaments spécialisés.

Dans une recherche réalisée auprès de quelque 4 500 de ses clients employeurs, La Corporation People a mesuré l’évolution des plafonds de remboursement des médicaments au cours des dix dernières années, par tranches de cinq ans : 

SécurIndemnité offre aussi de tels programmes, signale son vice-président des ventes, Dave Wowchuk. Appelés Formulary Protect et Formulary Protect Plus, ils ciblent également les médicaments à coût élevé. L’objectif est de protéger le régime contre le risque de devoir rembourser un médicament de plus de 10 000 $. SécurIndemnité n’offre toutefois pas ces deux programmes au Québec, où les régimes privés doivent obligatoirement couvrir tout médicament qui figure à la liste du régime public québécois.

Hors Québec, Formulary Protect et Formulary Protect Plus ne couvrent pas les médicaments de spécialité inscrits à une liste d’un gouvernement, provincial ou fédéral. Formulary Protect Plus couvrira cependant un médicament de spécialité qui n’est inscrit à aucune liste gouvernementale, si le patient a épuisé toutes les options couvertes par le gouvernement et que le médicament répond aux critères cliniques de SécurIndemnité.