Le Dr. Steve Woh, directeur médical et responsable des réclamations de santé au sein de RGA Re, affirme que la fraude est un facteur omniprésent dans les activités quotidiennes d’un assureur santé.
« Fraude, gaspillage et abus. La prévalence de ces trois défis est en constante augmentation pour les prestataires de soins de santé et les assureurs, ce qui entraîne une hausse sensible des coûts pour les payeurs, qu’il s’agisse des consommateurs, des organismes publics ou des assureurs », écrit-il dans le récent bulletin de RGA Re intitulé Fraud. Waste. Abus.
« La fraude, le gaspillage et les abus peuvent également être planifiés ou opportunistes. Les actions planifiées sont plus susceptibles de répondre aux définitions légales de la fraude, car elles sont préméditées avec une intention de gain », ajoute-t-il. « Le gaspillage, dit-il, peut consister à fournir un traitement volontairement coûteux ou inutile. L’abus est défini comme étant nocif ou moralement répréhensible. »
Pratiques abusives
Le rapport identifie et explique un certain nombre de pratiques abusives, notamment la non-divulgation et les fausses déclarations, la facturation fantôme, la surutilisation et la surfacturation, les demandes de remboursement en double, le dégroupage (lorsque les praticiens réclament des éléments individuels de chaque procédure pour augmenter le remboursement), le surcodage (lorsque les prestataires soumettent un code de facturation pour un service plus coûteux), l’usurpation d’identité et les commissions illicites.
« Les assureurs ont besoin de contrôles, de processus et de stratégies pour détecter et combattre ces trois éléments (fraude, gaspillage et abus), car chacun peut être perpétré par plusieurs parties prenantes du secteur de la santé », peut-on lire dans le rapport de RGA Re.
Le Dr. Woh poursuit en indiquant que l’intelligence artificielle (IA) pourrait constituer un outil dans cette optique, bien que n’étant pas infaillible. Il exhorte également les entreprises à examiner le libellé de leurs politiques et les critères d’évaluation. « Les stratégies orientées vers les clients devraient inclure un libellé solide fort dans conditions générales, en particulier en ce qui concerne les définitions de “nécessité médicale” et de “raisonnable et habituel" », ajoute-t-il.
Poursuites judiciaires contre la fraude
Le rapport se conclut par une discussion sur les questions juridiques et invite les assureurs à signaler les cas appropriés aux autorités locales, à recommander des poursuites et à être prêts à aider. « Les assureurs ne doivent pas hésiter à engager des poursuites dans de tels cas », déclare le Dr. Woh. « La poursuite des fraudes à l’assurance est dans l’intérêt du public », conclut-il.
