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Le médicament générique n’est pas toujours approprié et peut réduire l’adhésion au traitement

par Alain Castonguay | 02 décembre 2014 12h00

Photo : FreeImages.com / Dima Vishnevetsky

Les gestionnaires de régimes collectifs de soins de santé favorisent de plus en plus l’usage des médicaments génériques en faisant valoir des avantages purement économiques. Selon Jean-Louis Brazier, cette alternative thérapeutique est un risque pour certains patients.

Le mauvais dosage dont ils sont alors victimes est susceptible de couter cher en soins. En plus, certaines études révèlent que l’usage de médicaments génériques peut réduire l’adhésion au traitement des patients.

Le professeur émérite Jean-Louis Brazier enseigne la pharmacologie à l’Université de Montréal. Il est connu dans le grand public pour ses capsules présentées dans l’émission Une pilule, une petite granule, diffusée à Télé-Québec.

Lors du 16e colloque de Solareh, il a d’abord présenté le cadre dans lequel évoluent le patient, le médecin et le pharmacien, puis il a mentionné leurs relations avec les fabricants de médicaments brevetés ou les fabricants de médicaments génériques (FMG), les assureurs et les tiers payeurs.

La molécule chimique à la base d’un médicament breveté sert à produire un autre médicament original ou un médicament issu d’un original. Quand le brevet tombe, des fabricants offrent de créer un équivalent générique, dont la composition est différente.

Le cas de l’antidépresseur Celexa (citalopram) est un bon exemple de médicament dont la molécule a permis de produire un autre médicament amélioré issu de l’original, le Cipralex (escitalopram). Les doses les plus courantes pour le citalopram sont déjà offertes par 20 FMG. Même chose pour l’Effexor (venlafaxine), dont le Pristiq (desvenlafaxine) est issu. Le premier est offert dans ses dosages les plus répandus en 13 variétés génériques.

Utilisé pour combattre la résorption osseuse, le Fosamax (alendronate) a servi à produire d’autres médicaments déjà offerts sous forme générique. Il existe une alternative biologique sous forme injectable, le denosumab. En dose de 70 mg, le cout unitaire de l’alendronate est de 9,65 $ alors que, chez les 16 FMG, le prix moyen pour la même dose est de 2,51 $. Le médecin a donc le choix parmi une vaste multitude de produits issus de la même molécule pour traiter son patient.

L’article 21 de la Loi sur la pharmacie autorise le pharmacien à substituer un médicament à celui prescrit et dont la dénomination est commune, « à moins d’indication contraire formulée de la main de l’auteur de l’ordonnance », en l’occurrence le médecin. Le client doit être avisé de cette conversion au générique et son dossier annoté en conséquence.

Effets secondaires différents

Par définition, le générique est la copie d’un médicament de marque. C’est le même principe actif, dans le même dosage et la même forme pharmaceutique. Mais les excipients utilisés peuvent être différents, tout comme la formulation et la biodisponibilité du produit. Parfois, les effets secondaires sont différents, voire les effets primaires. « Avec la même recette et les mêmes ingrédients, le gâteau n’est pas toujours pareil, alors vous comprenez que si l’on change les ingrédients qui accompagnent le principe actif, ça n’a pas toujours le même effet non plus », explique le professeur Brazier.

Les FMG sont tenus de produire l’équivalence pharmacocinétique (ou bioéquivalence) exigée par Santé Canada. On mesure chaque heure la concentration du produit dans l’organisme du patient afin de déterminer le temps que met le médicament à produire son effet et à être éliminé par l’organisme. De grands écarts sont notables d’un patient à l’autre, mais ils doivent demeurer à l’intérieur de la fourchette de 80 % à 125 %, pour une moyenne minimale de 90 % de disponibilité du médicament générique comparativement au médicament d’origine.

Jean-Louis Brazier énumère divers arguments objectifs qui favorisent la non-substitution d’un médicament breveté par un générique. Au plan pharmacologique, la fenêtre thérapeutique varie d’un patient à l’autre, ce qui rend la pharmacocinétique très complexe. Du côté pharmaceutique, outre les différences dans les formulations parfois très complexes, les noms et les formes différentes des génériques ajoutent un caractère imprévisible au traitement.

Le professeur montre une image où l’on voit trois types de comprimés de fluoxétine en dose de 40 mg aux couleurs fort variables, tant pour la gélule que pour l’ingrédient actif. Cet antidépresseur, connu sous le nom de Prozac sous sa forme originale, existe en 17 variétés génériques aux noms distincts. Chacune d’elles ne libère pas le médicament dans l’organisme de la même manière. Les nuances sont souvent minimes, mais chaque patient réagit individuellement au traitement. « Moins le patient est moyen, plus il est à risque », insiste M. Brazier.

Se préoccuper des extrêmes

Viser l’équivalence pour 94 % des patients est acceptable si l’on considère l’ensemble de la population. Il faut se préoccuper des patients qui sont aux extrêmes de la moyenne de la population, car ce sont eux qui seront les plus vulnérables aux alternatives thérapeutiques. « Votre patient moyen n’existe pas. Chaque patient peut être celui qui réagit de manière très différente de la moyenne. » Or, il peut arriver que le patient soit contraint économiquement d’acheter le générique, sans que son médecin ne le sache, et tout le cadre de la thérapie en est menacé, déplore-t-il.

Pour le médicament biologique, la fin du brevet voit apparaitre le produit biologique ultérieur (PBU), qui n’est pas un générique, mais un équivalent thérapeutique. Cette complexité à reproduire l’effet de la molécule chimique est multipliée de manière exponentielle lorsqu’on parle de médicament biologique.

« C’est comme comparer une 2-CV à la station orbitale  », lance-t-il. La molécule chimique de l’azathioprine (C9H7N7O5) est assez simple et coute 2 $ l’unité. Le médicament biologique Remicade (infliximab) compte notamment 6 428 atomes de carbone et 9912 atomes d’hydrogène, et coute plusieurs milliers de dollars par injection. « C’est pour cela que ça coute très cher à développer et qu’il est presque impossible à répliquer », dit-il.

Traiter chaque patient de manière individuelle

L’insuline, les vaccins, les composants sanguins, les hormones protéiques et les produits de la thérapie génique font partie des produits biologiques. La fabrication d’un PBU est encore plus complexe que pour le générique. En conséquence, il faut traiter chaque patient de manière individuelle et en fonction des nuances qui s’imposent, insiste le professeur Brazier. Les données scientifiques, la sécurité du patient, les degrés de responsabilité des différents acteurs de même que les composantes éthiques doivent figurer en tête des éléments à prendre en considération, dit-il.

Une fois que le générique peut être prescrit, en pharmacothérapie, les cliniciens exigent qu’il offre l’équivalence thérapeutique au patient traité. « Ce que le médecin veut, c’est que son patient soit stable », dit le professeur Jean-Louis Brazier.

Cette constance dans le traitement contribue grandement à l’adhésion du patient à son traitement, et les risques d’erreurs de prises sont réduits. « Pour les antidépresseurs, on perd 30 % des patients au bout d’un an », dit-il. Si le générique n’est plus disponible et que le suivant change de couleur, de nom et de forme, les risques de confusion augmentent.

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