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La fraude contre Great-West n'est que la pointe de l’iceberg

par Alain Thériault | 29 août 2017 13h30

Photo : Freepik

La Presse a rapporté la semaine dernière une fraude perpétrée au détriment de Great-West par près de 80 employés d’un bureau de Shaw Direct à Montréal, qui ont logé des réclamations fictives ou exagérées en vertu de la garantie dentaire de leur régime collectif, entre 2011 et 2012. À la lumière des réponses fournies au Journal de l’assurance par Great-West, le cas n’est pas inédit et la fraude fait l’objet de mesures spéciales chez l’assureur.

« Nous avons élaboré et mis en œuvre des fonctionnalités sophistiquées pour la prévention et la détection de la fraude à l’assurance. Parmi ces fonctionnalités, on retrouve les contrôles des systèmes et les capacités d’enquête », a déclaré par courriel Jeff Macoun, vice-président exécutif, client collectif de Great-West. M. Macoun rappelle que la fraude peut avoir une incidence sur la prime que les employeurs et les employés paient pour leurs régimes d’assurance collective.

L’assureur dit déployer plusieurs efforts pour l’éliminer. « Notre section des enquêtes spéciales inclut d’anciens policiers qui ont reçu une formation aux techniques d’enquête et aux exigences en matière de preuve. Dans certains cas, nos méthodes d’enquête incluent également l’usage d’opérations d’infiltration menées par des firmes d’investigation privées », explique-t-il.

Un phénomène de grande ampleur

Seulement en Amérique du Nord, l’ACCAP estime que la fraude représente entre 2 % et 10 % du coût des soins de santé, a révélé Lyne Duhaime, présidente d’ACCAP-Québec, et vice-présidente principale de la distribution à l’échelle canadienne. « C'est énorme, considérant le montant des réclamations », a déclaré Mme Duhaime, en ajoutant qu’il en résulte une hausse des coûts pour tous.

Elle rappelle que les sociétés membres de l'ACCAP offrent de l'assurance maladie complémentaire à 24 millions de Canadiens, et versent plus de 30 milliards de dollars (G$) par année pour des services de santé fournis au pays, soit : 10,7 G $ en médicaments; 7,8 G $ en soins dentaires; 3 G $ en paramédical et vue; 1,8 G $ en soins hospitaliers; 0,8 G $ en soins à l’étranger.

Selon une étude de PricewaterhouseCoopers que cite l’ACCAP, le secteur financier fait partie des secteurs où des crimes économiques sont le plus souvent rapportés. Les sources de fraudes à l’assurance sont diverses, a précisé Mme Duhaime. « C'est pourquoi de bonnes pratiques sont favorisées, notamment dans le cadre des activités de l'ACCAP. Nous organisons d'ailleurs une conférence annuelle dédiée à la prévention des fraudes où des pratiques exemplaires sont partagées et nous développons des outils en collaboration avec nos partenaires », explique-t-elle.

Parmi ces partenaires figurent le Bureau de la concurrence Canada et le Centre antifraude du Canada, en plus d’organismes internationaux dont l’European Healthcare Fraud & Corruption Network, et le Global Health Care Anti-Fraud Network.

Des mesures à prendre

Les signes de fraude sur les soins de santé peuvent être subtils et difficiles à repérer, rappelle Mme Duhaime. Elle appelle ainsi à la vigilance de tous. « L'industrie reconnaît que la réduction de la fraude et des abus dans les soins de santé est un travail d'équipe. Nous travaillons en étroite collaboration avec les professionnels de la santé, les clients et les forces de l’ordre pour fournir des outils et éduquer afin de limiter les cas de fraude », soutient-elle.

Lors de la dernière conférence sur la prévention des fraudes, des pistes de solutions ont été citées en exemple, a révélé Mme Duhaime. Il s’agit entre autres de l'encadrement des fournisseurs de soin non réglementés (par exemple dans le cas des massages), et des réclamations des frais pour les soins en centres hospitaliers transmis par les établissements plutôt que par les patients. Il faut aussi considérer avec prudence la coordination des données transmises pour les réclamations en assurance collective et celles réclamées via les comptes santé, les rayons X électroniques chez le dentiste et le remboursement électronique des médicaments.

Lyne Duhaime précise enfin que les témoins de fraude à l’assurance peuvent la dénoncer à partir du site de l’ACCAP, qui transmet alors un courriel à tous les responsables de la lutte antifraude au sein des compagnies membres.

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