Même si l'état de santé du prestataire lui a permis d’obtenir des prestations de l’assureur public, le tribunal doit s’en remettre à la définition sur l’invalidité inscrite dans les polices d’assurance créance pour trancher le litige. La Cour du Québec vient de le rappeler en rejetant le recours d'un employé qui réclamait à l’assureur la prolongation de 24 mois de ses prestations pour invalidité.

L’affaire a été entendue durant quatre jours en septembre 2019 par la juge Karine Beaudry, du district de Montréal de la Cour du Québec. La décision a été rendue le 12 janvier dernier. L’assuré réclamait la somme de 67 133,28 $ pour les prestations non versées et pour ses dommages à l’assureur Canada Vie. 

L’assuré, Ryan Hashem, détient deux contrats d’assurance créance auprès de la Banque Royale du Canada (RBC) qui sont couverts par Canada Vie. En situation d’invalidité, les polices servent à garantir le paiement des dettes associées à son prêt hypothécaire et sa marge de crédit.

Les deux polices ont été souscrites en janvier 2017. Les certificats d’assurance sont identiques quant à la définition de l’invalidité, aux conditions requises pour accorder les prestations et aux situations qui mettent fin aux paiements.

La Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) avait déterminé que le trouble d’adaptation dont souffrait le travailleur résultait d’un épisode de harcèlement psychologique, lequel était reconnu comme un accident de travail.

L’arrêt de travail

Entre le 20 mars 2017 et le 14 décembre 2018, le demandeur est conseiller aux ventes chez un détaillant de meubles. Le 4 janvier 2019, son médecin traitant émet un diagnostic de trouble d’adaptation avec humeur dépressive, ce qui le rend inapte au travail pour une période indéterminée. Le suivi mensuel par le médecin se poursuit jusqu’au mois d’août 2019.

L’assuré soumet sa première demande d’assurance invalidité le 15 janvier 2019 et l’assureur accepte de verser les prestations le 8 mars 2019. À l’expiration du délai d’attente de 60 jours, elle verse directement à la RBC les mensualités du prêt hypothécaire et de la marge de crédit. Les prestations totalisent près de 2 800 $ par mois.

L’état de santé de l’assuré s’améliore à compter de juin 2019. Son médecin évalue que son retour au travail chez le même employeur est impossible, mais qu’il peut occuper un autre emploi. Le 29 juillet, il conclut à un retour progressif au travail. Le 6 août 2019, l’assureur avise le prestataire que les paiements du prêt hypothécaire cesseront à compter du 7 septembre 2019 tandis que ceux de la marge de crédit seront interrompus le 28 septembre 2019.

Durant quelques mois, le demandeur travaille comme chauffeur pour Uber. Il allègue avoir fait une rechute de son trouble d’adaptation le 4 octobre 2019 et consulte d’autres médecins. Ce n’est qu’en septembre 2020 que son médecin traitant remplit les formulaires prescrits par l’assureur pour réclamer de nouvelles prestations.

Contestation

Le 10 février 2021, Canada Vie refuse de payer les prestations demandées. La décision est maintenue le 22 avril 2021 après un réexamen.

La compagnie d’assurance conteste le recours de l’assuré, car elle allègue que l’état de santé de M. Hashem ne correspond plus à la définition d’invalidité des deux contrats. Au moment d’interrompre les prestations, elle souligne que le trouble d’adaptation est pratiquement résolu et que l’assuré a réintégré le marché du travail.

En outre, l’assureur soutient que les conditions d’admissibilité ne sont plus remplies, car l’assuré a interrompu le suivi régulier avec son médecin entre septembre 2019 et septembre 2020. De plus, l’assuré n’a pas fait la preuve que sa condition médicale l’empêche totalement d’effectuer les tâches habituelles de sa profession.

Le 26 mars 2021, un autre médecin remplit les formulaires requis par l’assureur, puis une troisième demande de prestation d’assurance est soumise en octobre 2021. Cette dernière réclamation n’a pas été produite devant le tribunal. Ces demandes sont également refusées.

L’assuré ne conteste pas la cessation du versement des prestations en septembre 2019. Dans sa demande remodifiée, il invoque que sa condition médicale se qualifie d’invalidité concurrente ou chevauchante aux termes des certificats, ce qui ne peut être invoqué que s’il y a eu rétablissement. Au procès, le demandeur soutient désormais avoir vécu une rechute à partir du 4 octobre 2019, à une date qu’il ne peut préciser. Le tribunal considère donc que la demande vise de nouvelles prestations et analyse les polices en conséquence.

Les contrats

« En matière d’assurance invalidité, les parties sont liées par les termes du contrat d’assurance et le tribunal doit en appliquer les clauses pertinentes afin de trancher le litige », écrit la juge Beaudry. Elle analyse ensuite la définition de l’invalidité, les conditions d’admissibilité et les événements qui peuvent mettre fin au versement des prestations.

La jurisprudence établit que l’assuré doit faire la preuve prépondérante qu’il a droit aux prestations qu’il réclame pour la période concernée. La détermination de l’invalidité requiert de démontrer l’existence d’une maladie et l’incapacité de travailler. « L’existence d’un diagnostic ne donne pas automatiquement ouverture à l’octroi de prestations », précise le tribunal.

Il ajoute que « la limitation fonctionnelle engendrée par l’état de santé doit rendre l’assuré incapable de remplir les principales tâches de son emploi, et non pas toutes les tâches ». L’assureur peut exiger que le demandeur se soumette à un examen médical, ce qu’il fera d’ailleurs par la suite.

L’état de santé

Les notes médicales des médecins sont aussi analysées par le tribunal. Le 4 octobre 2019, le médecin traitant n’ordonne aucun arrêt de travail, même s’il constate que le trouble d’adaptation est toujours présent. Le demandeur cesse de travailler comme chauffeur pour Uber en novembre 2019 parce que le travail ne lui convient pas, reconnaît-il, et non en raison de son invalidité.

Le 22 janvier 2020, l’assuré consulte à nouveau son médecin et sa note clinique laisse entendre qu’il ne peut l’aider et qu’il ne veut plus le voir. Ce professionnel suspend sa pratique de mars à septembre 2020 en raison de la pandémie de COVID-19.

L’autre médecin consulté le 8 avril 2020 note que le patient désire obtenir un papier pour réactiver son dossier et réclamer des prestations d’assurance. Il ne signe pas le papier demandé. Ce n’est que le 24 septembre 2020 que le demandeur retourne voir son premier médecin traitant. Ce dernier remplit les formulaires demandés par la CNESST et par l’assureur.

Le tribunal accorde peu de crédibilité aux informations consignées dans le formulaire de réclamation des prestations à Canada Vie par le médecin traitant. Ce dernier n’inscrit d’ailleurs aucune date de retour au travail. « Rien dans la preuve médicale soumise au tribunal ne suggère que M. Hashem n’est pas en mesure d’effectuer les principales tâches habituelles de son travail entre octobre 2019 et septembre 2020. »

Quant au formulaire d’invalidité complété par le second médecin le 26 mars 2021, le tribunal estime que les renseignements fournis sont « très peu crédibles ». La note médicale précise que le médecin l'a rempli à l’insistance du demandeur. Le même médecin fera un commentaire similaire le 22 octobre 2021.

Les deux médecins traitants n’ont pas témoigné au procès pour mettre en contexte leur diagnostic respectif et les billets médicaux qu’ils ont remplis. Dans le dossier médical du demandeur depuis octobre 2019, ce n’est que le 19 novembre 2021 où l’on précise un arrêt de travail sans mention de période.

Une expertise supplémentaire est faite par un psychiatre le 10 octobre 2023, à la demande de l’assureur. À l’audience, il témoigne des réponses évasives fournies par le demandeur et de sa collaboration déficiente. L’expert conclut que la condition médicale de l’assuré entre août 2019 et décembre 2022 ne le rend pas incapable d’occuper son emploi de conseiller aux ventes auprès d’un autre employeur.

Durant cette période, le psychiatre souligne que le demandeur mène de front plusieurs dossiers judiciaires où il agit sans avocat, gère adéquatement son domicile où il demeure avec sa mère et sa sœur, élève son neveu, effectue la gestion d’immeubles locatifs et réussit sa formation pour devenir agent immobilier.

Même s’il tente de souligner des divergences entre certaines des réponses données lors de l’entrevue avec le psychiatre et ce qu’il indique dans son rapport, le demandeur ne produit aucune contre-expertise afin de contredire ses conclusions. Par ailleurs, le tribunal estime que le témoignage de l’assuré est peu crédible.

Ses réponses deviennent évasives lorsqu’il s’agit de détails qui ne lui sont pas favorables. Ses trous de mémoire ne surviennent qu’en contre-interrogatoire lorsque les réponses peuvent lui être défavorables.

Enfin, même si l’état de santé du demandeur correspond à une invalidité en vertu d’un autre contrat ou d’une autre loi, cela « n’a aucune pertinence dans le présent litige », conclut le tribunal, qui estime que le demandeur n’a pas été en mesure de démontrer qu’il avait droit aux prestations réclamées depuis le 4 octobre 2019. Son état de santé ne correspond pas à la définition d’invalidité contenue dans les certificats d’assurance et l’assureur était en droit de refuser ses réclamations.

Le tribunal ne juge pas nécessaire de trancher sa réclamation de 10 000 $ pour les dommages moraux qu’il aurait subis. Le demandeur, qui se représentait seul, devra payer les frais de justice.