Une nouveauté majeure se profile en matière de mutualisation en 2027, avec le redécoupage de la taille des groupes de réclamants.
Lors du Congrès collectif des Éditions du Journal de l'assurance, tenu à Montréal en février 2026, Pierre Hamel, directeur général de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ), explique que cette mesure constitue une première depuis 29 ans. Celle-ci était devenue nécessaire pour stabiliser les seuils et offrir des modalités comparables, d’une année sur l’autre.
Elle affectera 26% des groupes, et plus particulièrement ceux qui comptent de 20 à 74 adhérents. L’ampleur de son impact dépendra du nombre de réclamations. Le besoin se situe dans les petits groupes de moins de 250 employés afin de stabiliser le Test de raisonnabilité et les Seuils de mutualisation, explique-t-il, tableau à l’appui, lors de la conférence Médicaments : le portrait change et il faut revoir les preneurs dès maintenant!
« La mutualisation est un mécanisme qui permet aux petits groupes d’être viables, et de rembourser des médicaments qui coûtent cher », rappelle Frédéric Leblanc, pharmacien et chef de la stratégie pour les produits et les programmes de médicaments chez iA Groupe financier.
Ce mécanisme compensatoire concerne 2,6 millions de Québécois et il permet le financement de l’innovation dans les traitements pharmaceutiques. Parmi ceux qui coûtent plus de 300 000 $, le plus mutualisé est le Trikafta, qui constitue un traitement révolutionnaire de la fibrose kystique. Quant au plus cher, il s’agit du Vimizim, un injectable associé à des réclamations de 1 million de dollars en moyenne.
Malgré de nouvelles molécules très onéreuses, dont plusieurs ciblent le cancer ou les maladies rares, la hausse du coût des médicaments ne devrait pas augmenter de façon exponentielle en 2026-2027, selon Pierre Hamel. Il garde tout de même à l’œil le Leqembi, indiqué pour le traitement de troubles cognitifs légers.
De plus, il note que le vote de la Clause de la nation la plus favorisée aux États-Unis fait peser un risque sur ses prévisions. En effet, l’administration américaine utilise cette clause pour obliger les fabricants à aligner les prix américains, souvent bien plus élevés, sur le plus bas prix pratiqué dans les pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), dont le Canada. Étant donné que la plupart des fabricants s’y refusent, cette pression pourrait entrainer une hausse des prix au pays.
Dans ce contexte, quels sont les autres leviers dont disposent les assureurs pour financer l’innovation pharmaceutique?
1 — Miser sur les génériques
Marie-Hélène Dugal, responsable nationale, gestion stratégique des médicaments, à Croix Bleue Medavie, s’étonne que les médicaments génériques ne soient pas plus utilisés pour maîtriser les coûts des régimes d’assurances collectives.
En effet, ceux-ci offrent les mêmes résultats cliniques que les médicaments d’origine dont le brevet est expiré, à un coût moindre. « L’utilisation des génériques est fondamentale pour se payer l’accès à l’innovation », affirme-t-elle. L’arrivée des génériques des agonistes du GLP-1, attendue en 2026, devrait ainsi significativement diminuer le coût des traitements de plusieurs patients. Pourtant, au Québec, seuls 84% des régimes et 62% des certificats incluent la substitution générique obligatoire, à comparer à 89% et 71% dans le reste du Canada.
2 — Encadrer les thérapies médicamenteuses
Plusieurs régimes d’assurance ont mis en place des règles de gestion pour maîtriser les coûts. La plus répandue est sans doute le système d’autorisations préalables, qui détermine si le médicament est remboursé ou pas en fonction de la sévérité de la maladie, des thérapies antérieures et des comorbidités.
Pour sa part, la thérapie par étapes consiste à commencer par rembourser des biosimilaires, qui sont des reproductions des médicaments biologiques (produits par des cellules vivantes), avant d’éventuellement passer à un nouveau médicament plus cher.
3 — Réglementer les honoraires des pharmaciens
Au Québec, les pharmaciens sont libres d’établir le montant de leurs honoraires dans le régime privé. Non seulement les honoraires facturés aux assureurs sont plus dispendieux que ceux du régime public, mais ils représenteraient environ deux fois ceux appliqués en Ontario, selon une étude d’iA Groupe financier. « C’est un sujet dont on discute avec le gouvernement et les pharmaciens », indique Frédéric Leblanc. Il souligne cependant que les assureurs ont peu de leviers pour contrôler ces honoraires dans la province.
4 — Sélectionner les médicaments remboursés
Marie-Hélène Dugal affirme que les outils d’évaluation des médicaments sont devenus essentiels pour garantir la viabilité des régimes. Historiquement, au Québec, tous les médicaments approuvés par Santé Canada, qui avaient reçu un numéro d’identification (DIN) et qui nécessitaient une prescription, étaient couverts par les assureurs.
Ces dernières années, cette réalité a évolué : plusieurs régimes évaluent dorénavant les nouveaux médicaments, pour déterminer ceux qui seront remboursés. De plus, même du côté de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), les inscriptions semblent ralentir. « Les nouvelles molécules viennent aider les patients qui avaient peut-être moins d’options avant, mais il faut être capable de se les payer au total », mentionne Mme Dugal.
5 — Accompagner la déprescription
« On ne voit pas cela nécessairement comme une source d’économie », précise d’emblée Frédéric Leblanc. La déprescription est la réduction de dose ou encore l'arrêt d'un médicament qui n'engendre plus de bénéfices ou qui peut même nuire au patient. Si la déprescription est très importante, il ne faut pas s’attendre à voir diminuer l’utilisation des médicaments, et les coûts associés en même temps. Toutefois, beaucoup de cas de polypharmacie et de prises chroniques de molécules ne se justifient pas.
Des réseaux pour promouvoir la bonne utilisation des médicaments et la déprescription se sont donc développés au Canada. Leur attention se porte notamment sur les psychotropes chez les patients âgés, ainsi que sur les inhibiteurs de la pompe à protons. Ce qu’il faut retenir, c’est que plus une personne prend de médicaments, plus il y a de risques d’interactions, pointe M. Leblanc.
Sans oublier la prévention
En plus de ces cinq leviers, les assureurs devraient élargir leur réflexion au-delà des seuls médicaments. Frédéric Leblanc rappelle l’importance de la prévention, que ce soit en santé physique ou mentale.
De son côté, Marie-Hélène Dugal souligne que les problèmes de santé mentale ne se traitent pas seulement par les antidépresseurs, mais aussi par la thérapie, à laquelle ont recours 23% des patients.
Elle indique que l’analyse du coût de la santé mentale, qui constitue la première source de réclamation en invalidité, révèle une hausse des dépenses pour la thérapie et une baisse des dépenses pour les antidépresseurs. Avant de conclure : « c’est extrêmement important de donner accès aux soins, le traitement ne passe pas toujours par un médicament, mais idéalement par l’accès à tous les outils dans un coffre à outils. »
