MENU

Gestion des régimes collectifs : tout doit être revu, dit Pierre Marion, de Croix Bleue Medavie

par Alain Castonguay | 16 mars 2017 07h30

Pierre Marion | Photo : Réjean Meloche

Les preneurs en assurance collective ont tout intérêt à adopter les meilleurs outils de gestion pour assurer la pérennité des régimes. Les traitements médicaux de plus en plus couteux les menacent.

Pour Pierre Marion, directeur principal, ventes et relations avec la clientèle de Croix Bleue Medavie, la pérennité des régimes passe par l’amélioration à toutes les étapes des systèmes de gestion : la substitution thérapeutique, la substitution au générique obligatoire, la gestion des couts en pharmacie, des médicaments ayant un rapport cout-efficacité élevé. « Il y a un enjeu important à relever du côté de l’éducation, soit d’utiliser le bon médicament au meilleur prix et au bon moment », a-t-il dit lors du Congrès de l’assurance et de l’investissement 2016.

Il cite l’exemple du nouveau médicament qui traite et guérit la quasi-totalité des patients souffrant de l’hépatite C. Dans le passé, les médicaments coutaient 25 000 ou 30 000 $ par année et les patients n’adhéraient pas au traitement à cause du nombre d’effets secondaires. Maintenant, le traitement dure 12 semaines et la guérison est totale chez 98 % des patients. « Ce médicament coutait 35 000 à 40 000 $. Il est rendu à 75 000 ou 80 000 $. Est-ce que la société est capable de se donner les moyens de gérer les programmes pour inclure ces médicaments très performants ? La réponse, je crois que c’est oui pour tout le monde. Peut-on améliorer la gestion de tout le portefeuille de l’assurance médicaments pour être plus efficace et se donner de l’espace budgétaire pour arriver à le faire ? Absolument. »

Éducation des participants

M. Marion insiste sur la nécessité de l’éducation des participants au régime, mais aussi des preneurs. Les assureurs font des pressions auprès des employeurs, lesquels refusent souvent de réviser la couverture ou d’instaurer des contrôles pour ne pas indisposer leurs employés. Quand il entend cela, M. Marion avoue réagir de manière excessive. « Je me dis : “Ça ne leur coute pas encore assez cher.” Le jour où ils auront frappé le mur, quand ils seront tannés d’avoir à payer des hausses de cet ordre, nous serons capables d’agir. »

Il faudra aussi réviser les règles touchant la mutualisation des grands réclamants et faire comprendre aux employeurs que l’antisélection ne contribue à personne. Cette façon de faire limite la capacité des assureurs à supporter les couts de la mutualisation et fragilise l’ensemble de la couverture des médicaments. Si la clôture bâtie avec le voisin n’est jamais entretenue par ce dernier, quand vient le temps de la réparer, il est peu probable que l’on accepte de partager le cout à parts égales, illustre-t-il.

L’objectif de tous les intervenants du secteur est de faire en sorte que l’accès aux médicaments, même les plus couteux, soit maintenu au participant qui en a besoin. Cela n’empêche pas que chacun défende ses intérêts commerciaux, et il ne faut pas être gêné de le dire, dit M. Marion.

Il ajoute que quelque 70 % des couts sont reliés à des médicaments de maintenance pour des maladies chroniques. Si les assureurs travaillent fort à convaincre les preneurs de régimes et leurs adhérents à utiliser davantage les médicaments génériques et à mieux suivre l’adhésion au traitement, ils ont moins d’outils pour limiter les couts des nouveaux médicaments, dit le haut dirigeant de Croix Bleue Medavie.

« Il y a 2 % des individus qui représentent 25 % des frais de l’assurance médicaments. Et dans ce groupe, on a une inflation des couts de 10 % à 15 % par année. » Dans certaines provinces, les assureurs prévoient un montant maximal remboursable par certificat par année. Cela contribue à réduire les avantages de la mutualisation des réclamations associée aux grands risques, dit-il.

« Avant, quand on avait une réclamation de 250 000 $, c’était anecdotique. Quand ça arrivait chez un assureur, ça faisait le tour de la compagnie. Maintenant, c’est courant. Ce ne sont plus des choses rares. Ça peut atteindre 500 000 $, 600 000 $ par année », souligne Pierre Marion.

Évaluation du risque

M. Marion a aussi donné d’autres exemples. En assurance invalidité, par exemple, en considérant l’âge et la démographie, le type d’emploi, etc., on est capable de prévoir avec une certaine précision le nombre d’individus qui tomberont malades et quelle sera la prestation à verser, et pendant combien de temps. « On arrive à produire des analyses actuarielles et à définir le risque de façon assez précise. »

En assurance médicaments, la situation est nettement plus floue. Les nouveaux médicaments coutent de plus en plus cher, et il n’est pas toujours possible de déterminer combien d’adhérents au régime sont susceptibles de les utiliser.

Pendant longtemps, les assureurs se limitaient à rembourser les réclamations sans poser de questions. Les assureurs mènent désormais une analyse pharmacoéconomique semblable au processus mené par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). « On veut que le bon médicament soit prescrit au bon patient, et au meilleur prix possible. »

Il se porte en faux les ententes confidentielles signées par le ministre de la Santé avec des compagnies pharmaceutiques. Une fois inscrit sur la liste de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), le médicament doit être couvert par les régimes privés, qui « récupèrent la facture au plein prix sans profiter des ententes confidentielles qui ont été mises en place. Je trouve que c’est un élément hautement inéquitable. Ça doit être réglé », dit-il.  

Publicité
Sur le même sujet …