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Les TI offrent de nouveaux outils pour débusquer la fraude à l’assurance

par Alain Castonguay | 16 juin 2015 10h16

Carl Lambert

L’émergence constante des technologies de l’information permet aux assureurs de se doter de nouveaux outils pour débusquer les cas de fraude à l’assurance.

Lors de la Journée de l’assurance de dommages 2015, Carl Lambert, vice-président national, intelligence d’affaires, assurance de dommages, chez Co-operators, a parlé des efforts mis en place par les assureurs pour contrer la fraude. À la tête d’une équipe de 50 professionnels, il s’occupe de détecter les fraudeurs.

En 2010, le Bureau d’assurance du Canada (BAC) estimait que 15 % des sommes versées en réclamations au pays relevaient de la fraude. KPMG a mené une étude similaire en Ontario en 2012, où la fraude à l’assurance était évaluée à 1,6 milliard de dollars (G$) annuellement.

En réclamation, l’approche classique est la suivante : l’employé qui reçoit l’information sur le sinistre détermine si le cas est envoyé au service d’investigation ou transféré aux gens de l’indemnisation. L’information compilée à cette occasion peut être traitée à la fin de la journée, de la semaine ou du mois. Cette méthode a ses limites, la première étant celle du jugement de l’agent, dont la formation peut être variable. La qualité de l’information qui est prélevée peut aussi être limitée, ce qui nuit aux capacités d’analyse de l’assureur.

Utiliser l’approche analytique

Cette approche classique ne suffit plus, compte tenu des moyens de plus en plus sophistiqués dont disposent les réseaux criminels. Parfois, on arrive à détecter la fraude, mais tardivement, ce qui augmente les couts de récupération. Les enquêtes sont longues et la preuve est lourde à établir. En conséquence, M. Lambert suggère d’utiliser l’approche analytique afin d’améliorer le repérage des activités illicites.

Cette approche a été développée entre 2008 et 2010, lorsque les cas de fraude en assurance automobile ont augmenté de manière substantielle en Ontario, au point où le régulateur a dû intervenir. Après trois années où la rentabilité des assureurs dans ce segment a été nulle, les compagnies ont réagi.

Les réseaux criminels avaient développé leur stratégie au fil des ans, raconte Carl Lambert. Un recruteur trouvait des personnes intéressées à déclarer un faux accident, en mettant en scène des accidentés et en les envoyant à la clinique. Ces réseaux pouvaient compter sur la participation d’une compagnie de remorquage, qui apportait les véhicules accidentés dans un garage complice, où les dommages étaient surestimés. Des soins paramédicaux frauduleux pouvaient s’ajouter. Des conseillers juridiques inondaient l’assureur de documents. Et tous les collaborateurs du réseau versaient des ristournes au recruteur initial.

L’approche analytique intercompagnies a été créée en 2013 : Canatics (Canadian National Insurance Crime Services) regroupe tous les principaux assureurs qui échangent de l’information entre eux. Si de nombreuses réclamations passent toujours chez le même fournisseur, ou que le nom du même témoin revient souvent, des alertes sont envoyées. Ceux qui en sont membres couvrent 75 % du volume en assurance automobile en Ontario. Le système est encore en rodage dans cette province, mais les assureurs espèrent l’étendre ailleurs au Canada par la suite.

La détection de la fraude individuelle, qui relève principalement du crime d’occasion, est laissée à l’assureur. Ce dernier peut concevoir son approche analytique à l’interne, en se dotant de règles pour traiter les réclamations, incluant la recherche des noms de fraudeurs connus dans les bases de données. Il peut aussi rechercher des anomalies qui se répètent, comme des patrons de réclamations inusitées dont la fréquence augmente.

Des modèles à réviser fréquemment

« Un exemple que j’ai en tête, sur le même tronçon d’une route peu fréquentée, plusieurs véhicules ont été endommagés par une grosse roche en très peu de temps », relate M. Lambert. L’analyse de textes est utilisée pour trouver des mots redondants dans les rapports de police et les autres documents transmis aux assureurs. Quelque 80 % du contenu textuel d’une réclamation ne se trouve pas dans l’information qui est collectée directement par l’assureur.

Les modèles prévisionnels de l’approche analytique doivent être constamment révisés, car les réseaux criminels évoluent et les méthodes de fraude aussi. Afin de ne pas enquêter inutilement, l’approche analytique peut aussi servir à autoriser le plus rapidement possible l’indemnisation des clients dont la réclamation est fondée. « Le client qui est chez nous depuis sept ans, sans aucune réclamation, et dont le véhicule a été endommagé à cause d’une chute de verglas, on peut déterminer rapidement qu’il n’y a aucun risque de fraude », conclut M. Lambert.

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