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Des lacunes dans la gestion de l’assurance invalidité collective, mais pas de problème systémique

par Andrea Lubeck | 15 mars 2019 13h30

Photo : Freepik

L’Autorité des marchés financiers dit ne pas voir de « problématique systémique dans la gestion de l’assurance invalidité collective », dans son rapport de l’intervention transversale en assurance invalidité collective, publié hier, le jeudi 14 mars. Le régulateur relève tout de même quelques lacunes, notamment en ce qui a trait à l’information communiquée aux adhérents et à la formation du personnel des assureurs traitant les demandes.

L’Autorité a consulté des assureurs actifs en assurance collective de personnes présents au Québec, « lesquels représentent près de 90 % des parts de marché dans le domaine de l’assurance invalidité collective », pour obtenir un portrait global des pratiques commerciales dans l’industrie et s’assurer qu’elles étaient adéquates et permettaient un traitement équitable du consommateur. Pour ce faire, le régulateur a envoyé une requête d’information aux dix principaux assureurs actifs dans le marché et mené des entrevues auprès de la majorité de ces assureurs.

Des correctifs à apporter

L’Autorité a tout de même identifié quatre pratiques qui « nécessitent des correctifs ». De manière générale, le régulateur relève un manque de transparence ou d’accessibilité envers l’information destinée au consommateur, le processus de révision d’une demande de prestation, le processus de traitement d’une plainte et les critères permettant de déterminer le besoin de faire appel à un professionnel de la santé.

Il est donc notamment attendu des assureurs qu’ils mettent en place un programme de formation de base et continu pour le personnel traitant les demandes de prestations et qu’ils instaurent des outils pour informer convenablement l’adhérent « dans un langage simple et clair ».

L’Autorité demande aussi à ce que les assureurs formalisent les critères pour déterminer la nécessité de consulter un professionnel de la santé. Ils sont aussi tenus de bien communiquer un refus et de fournir au réclamant les étapes pour effectuer une révision de la décision, en plus de rendre ce processus simple.

Des mesures déjà en place

L’Autorité affirme qu’à la suite de son passage, certains des assureurs avaient déjà commencé le processus de mise en place de certaines des mesures.

Elle dit aussi qu’elle effectuera un suivi « personnalisé » de la mise en œuvre des bonnes pratiques recommandées auprès des assureurs sondés dans le cadre de son mandat de surveillance.

Les suites de l’affaire Archibald

Sans le mentionner explicitement dans son avis datant d’avril 2018, cette enquête de l’Autorité est survenue à la suite de l’éclatement de l’affaire Samuel Archibald, qui avait frayé les manchettes en février 2018. L’affaire s’est même rendue à l’Assemblée nationale, alors que le débat entourant le projet de loi 141 était en cours.

« L’Autorité porte également une grande attention aux situations particulières qui lui sont partagées par les consommateurs dans le cadre de plaintes et de dénonciations, ou dont elle prend connaissance par le biais de reportages ou de publications dans différents médias, écrit l’Autorité. L’Autorité est d’avis que la mise en place de ces recommandations permettra d’atténuer la survenance de ces situations tout en permettant aux assureurs de prévenir les cas de fraude et de consolider la confiance des consommateurs envers l’industrie de l’assurance. »

L’assurance invalidité collective en chiffres

L’Autorité a cité dans son rapport plusieurs chiffres que les assureurs lui ont soumis dans le cadre de l’enquête. En 2017, 1,776 milliard de dollars (G$) a été perçu en prime. De ce total, 408 millions de dollars (M$) étaient destinés à l’invalidité de courte durée et 1 368 G$ en invalidité de longue durée.

Toujours en 2017, les assureurs ont versé 1 447 G$ en prestations, dont 360 M$ en invalidité de courte durée et 1 087 G$ en invalidité de longue durée.

De 2015 à 2017, une moyenne annuelle de 86 % des primes souscrites en assurance invalidité collective était versée en prestation d’invalidité de courte durée. Cette moyenne était de 77 % en invalidité de longue durée.

La moyenne annuelle de demandes de prestations entre 2015 et 2017 était d’environ 97 000, dont 30 % étaient des demandes de prestations en invalidité à caractère psychologique.

Pour la même période, en moyenne 95 % des demandes de prestations en invalidité de courte durée étaient acceptées. En invalidité de longue durée, le taux d’acceptation moyen était de 88 %.

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